../ IS  
Útgefið gæðaskjal: Verklagsregla
Skjalnúmer: LSH-3719
Útg.dags.: 05/09/2023
Útgáfa: 2.0
1.06.03 Skráning hjúkrunarfræðinga og ljósmæðra í sjúkraskrá

Útgáfa 2.0 - breytingar með gulu.
    Hide details for Tilgangur og umfangTilgangur og umfang
    Að lýsa skráningu hjúkrunarfræðinga og ljósmæðra í sjúkraskrá. Sjúkraliðar skrá samkvæmt ákvörðun stjórnenda og verklagi deilda.
    Hide details for Ábyrgð og eftirfylgniÁbyrgð og eftirfylgni
    • Framkvæmdastjóri hjúkrunar ber ábyrgð á að upplýsa hjúkrunardeildarstjóra og yfirljósmæður um verklag og bregðast við ef í ljós kemur að því hefur ekki verið fylgt.
    • Hjúkrunardeildarstjórar og yfirljósmæður bera ábyrgð á að:
      • Upplýsa hjúkrunarfræðinga og ljósmæður og innleiða verklag ásamt því að bregðast við ef í ljós kemur að því hefur ekki verið fylgt.
      • Tölvur, hugbúnaður og umhverfisaðstæður á deild séu viðeigandi.
      • Starfsmaður hafi nauðsynlegt aðgengi að sjúkraskrá.
    • Hjúkrunarfræðingar og ljósmæður bera ábyrgð á því að fara eftir verklagi.
    • Hjúkrunarfræðingar og ljósmæður lesa yfir og leiðrétta skráningu nemenda ef þarf.
    Hide details for FramkvæmdFramkvæmd
    Hjúkrunarfræðingum og ljósmæðrum ber samkvæmt lögum að færa sjúkraskrá. Framsetning upplýsinga á að vera skýr og hnitmiðuð. Forðast ber að endurtaka upplýsingar nema það þjóni öryggi sjúklinga sérstaklega. Skráning á skoðun í sjúkraskrá felur alltaf í sér að skoðun hafi verið framkvæmd af undirrituðum hjúkrunarfræðingi nema annað sé tekið fram. Öll skráning í sjúkraskrá miðast við þær upplýsingar sem varða sjúkling sjálfan.
    Skráning upplýsinga fer fram sem næst rauntíma eða að jafnaði innan 24 klst. frá þeim tíma er þeirra var aflað, sbr. 5.gr. laga um sjúkraskrá nr. 55/2009 (1).

    Skráning í sjúkraskrá
    • Við komu á bráða-, dag- og göngudeildir er sjúklingur innritaður í Afgreiðslueiningu Sögu.
    • Við innlögn á legudeild er sjúklingur innritaður í legueiningu Sögu. Áætlaður útskriftardagur er skráður við innskrift.
    • Ef sjúklingur hefur ekki íslenska kennitölu er útbúin gervikennitala.
    • Ef auðkenni sjúklings er ekki þekkt er útbúið gerviauðkenni þar til kennitala liggur fyrir.
    • Ofnæmi og aðvaranir eru skráðar í Snjókorn Sögu.
    • Nöfn aðstandenda eru skráð í Sögu.
    • Strikamerkt armband og límmiðar eru prentaðir út úr Heilsugátt. Auðkenni er staðfest og sjúklingur merktur.
    • Skráð er í ORBIT/CIS ef sjúklingur fer í skurðaðgerð og önnur valin inngrip.
    • Skráð er í CIS ef sjúklingur liggur á gjörgæslu eða vöknun.
    • Milou skráningarkerfið er notað til að flokka og geyma fósturhjartsláttarrit rafrænt.
    • Eftirlit á meðgöngu og í fæðingu er skráð í mæðraskrá Sögu.
    • Á legudeildum og sumum dag- og göngudeildum er skráð i meðferðareiningu Sögu eða í Heilsugátt.
    • Á bráða-, dag- og göngudeildum sem ekki nota meðferðareiningu er ýmist stofnaður meðferðarseðill eða göngudeildarskrá. Við ritun eyðublaða má nýta flýtihnappa og flýtitexta. Eyðublöð og samskipti eru staðfest að lokinni ritun eða notkun.
    • Hjúkrunargreiningar- og/eða meðferðir eru skráðar á bráða-, dag-, göngu- og legudeildum. Þegar hjúkrunarvandamál (hjúkrunargreiningar) sem skráð eru í meðferðareiningu eru ekki lengur virk, við útskrift eða flutning af deild, þá yfirfara hjúkrunarfræðingar hjúkrunaráætlun sjúklings og ljúka greiningum sem ekki eiga lengur við.
    • Skráðar eru upplýsingar um sjúklinga í upplýsingaskrá við innlögn.
    • Framvinda er skráð við hvert hjúkrunarvandamál.
    • Gert er fjölskyldutré og tengslakort fyrir alla sjúklinga sem koma endurtekið á göngu/dagdeild eða dvelja á legudeild lengur en þrjá daga.
    • Skráning og upptaka fyrirmæla um meðferð eru skráð í fyrirmælaeiningu Heilsugáttar. Hjúkrunarfræðingar gefa fyrirmæli í fyrirmælaeiningu innan síns sérsviðs og um öryggisinnlit.
    • Dagbók sjúklings í meðferðareiningu er n.k. stundaskrá sjúklings. Ákveðnar upplýsingar varpast sjálfkrafa í dagbók, aðrar er mögulegt að skrá.
    • Lífsmörk eru skráð í eininguna Lífsmörk og mælingar ef þau varpast ekki sjálfkrafa úr lífsmarkamæli.
    • Mælingar eru skráðar í eininguna Lífsmörk og mælingar.
    • Íhlutir eru skráðir í íhlutaskrá í Sögu.
    • Vökvi inn og út er skráður í eininguna Lífmörk og mælingar og vökvajafnvægi reiknast sjálfkrafa.
    • Skráning varðandi lyfjagjafir fer fram í lyfjaumsýslukerfi (Therapy og Aria). Einnig er skráð nauðsynlegt eftirlit og meðferð vegna lyfja sjúklings í hjúkrunaráætlun.
    • Skráning blóðhlutainngjafa er gerð í Interinfo.
    • Gerð er beiðni um ráðgjöf sé hennar óskað. Ráðgefandi hjúkrunarfræðingur ritar ráðgjafasvar.
    • Vakin er athygli á reglum um mynd- og hljóðupptökur á Landspítala ef hjúkrunarfræðingar nýta þær í starfi.
    • Ónæmisaðgerð er skráð í eininguna "Ónæmisaðgerðir" í Sögu.
    • Dagplan deildar er notað til að öðlast yfirsýn yfir meðferð sjúklinga. Ákveðnar upplýsingar varpast sjálfkrafa í dagplanið, aðrar er mögulegt að skrá.
    • Skjáborð deilda eru notuð til að öðlast yfirsýn yfir meðferð sjúklinga á deild. Ákveðnar upplýsingar varpast á skjáborð og aðrar er mögulegt að skrá.
    • Gerð er áætlun um útskrift sjúklinga og skráð í Útskriftaráætlun.
    • Á dag- og göngudeildum er útskrift skráð í afgreiðslukerfið.
    • Við útskrift skráir hjúkrunarfræðingur sjúkling úr Legu. Ef um andlát er að ræða er andlátsstund skráð sem útskriftartími úr Legu.
    • Ef sjúklingar þarfnast áframhaldandi hjúkrunar eftir útskrift ritar hjúkrunarfræðingur hjúkrunarbréf með viðeigandi hjúkrunargreiningum og sendir rafrænt.
    • Ritað er bréf til sjúklings sem er að útskrifast heim.
    • Ef sjúklingur þarf innlögn á sjúkrahótel fyllir hjúkrunarfræðingur út beiðni um sjúkrahótel.
    • Ef sjúklingur þarfnast áframhaldandi hjúkrunar gerir hjúkrunarfræðingur beiðni um heimahjúkrun.
    Almennt
    • Háttvísi er viðhöfð við ritun sjúkraskrár og hún er ekki ætluð til atvikaskráningar. Í sjúkraskrá má ekki skrá athugasemdir í garð annarra heilbrigðisstarfsmanna.
    • Fagmennska er viðhöfð í samskiptum við sjúklinga og samstarfsmenn. Ávallt er notað hófstillt og kurteist orðalag sem ekki er hætta á að særi eða meiði lesandann eða geti valdið misskilningi. Sjúkraskrá getur verið málsgagn fyrir dómi. Því er orðavali þannig háttað að textinn henti til lestrar öðrum en heilbrigðisstarfsmönnum.
    • Ekki má breyta innihaldi sjúkraskrár. Ef nýjar upplýsingar koma fram er skráð viðbót eða leiðrétting.
    • Sjúklingur eða umboðsmaður hans á rétt á að fá afhent afrit af sjúkraskrá sinni í heild eða að hluta. Umsókn um afrit úr sjúkraskrá er fyllt út á heimasíðu Landspítala.

    Aðstaða
    Hver starfsmaður sem færir sjúkraskrá á að hafa aðgengi að tölvu og viðeigandi hugbúnaði til skráningar og við öflun upplýsinga. Æskilegt er að rými til skráningar séu skilgreind og næði tryggt.
Ritstjórn

Ásthildur Guðjohnsen
Anna María Þórðardóttir
Hrönn Guðbjartsdóttir - hronngudb
Gunnhildur Ingólfsdóttir
Hanna K Guðjónsdóttir

Samþykkjendur

Ábyrgðarmaður

Ólafur Guðbjörn Skúlason - olafursk

Útgefandi

Anna María Þórðardóttir

Upp »

Skjal fyrst lesið þann 04/29/2021 hefur verið lesið 1048 sinnum