Rannsóknir - Heiti, ábendingar, grunnatriði
Heiti rannsóknar: Skimun fyrir breiðvirkum β-laktamösum (BBL) - ESBL/AmpC/karbapenemasi
Samheiti: Í skjali þessu eru breiðvirkir β-laktamasar (BBL) samheiti yfir: ESBL, AmpC og karbapenemasa.
Pöntun: Beiðni um sýklarannsókn eða Cyberlab innan LSH. Verð: Sjá gjaldskrá
Ábending
Við innlögn á Landspítala á að taka sýni hjá:
- Öllum sem hafa starfað við eða legið á sjúkrahúsum utan Íslands á síðustu 6 mánuðum og leggjast inn á Landspítala: Miðað er við sjúkrahúslegu erlendis sem varir amk. 24 klst.
- Öllum sem hafa farið í blóðskilun erlendis á síðustu 6 mánuðum.
- Öllum sem búsettir eru eða hafa ferðast til landa utan Evrópu, Bandaríkjanna, Kanada, Ástralíu og Nýja Sjálands á síðustu 6 mánuðum. Utan þessara landa er talin vera hætta á samfélagssmiti með breiðvirkum betalaktamösum.
- Öllum sem hafa komið hingað til lands sem flóttamenn eða hælisleitendur.
Hafi sjúklingur greinst áður með BBL er almennt ekki þörf á endurtekinni skimun, þar sem niðurstaðan breytir ekki nálgun við smitgát.
Sjá einnig leiðbeiningar sýkingavarnadeildar.
Öll saursýni frá Landspítala sem fara í Clostridium difficile rannsókn fara einnig í skimun með ræktun (ekki hraðgreining) fyrir vancomycin ónæmum enterokokkum (VÓE) og breiðvirkum betalaktamösum (BBL) - ESBL, AmpC og karbapenemasa. Pantaðar rannsóknir ganga þó fyrir og þetta er einungis gert ef nóg er til af sýninu. Tilgangurinn er að finna sem fyrst þá sjúklinga sem bera ónæmar bakteríur svo hægt sé að koma í veg fyrir útbreiðslu þeirra. Sjúklingar sem grunaðir eru um Clostridium difficile sýkingu eru yfirleitt með áhættuþætti sem gera þá líklegri til að bera (t.d. sýklalyfjanotkun) og dreifa (niðurgangur) sýklalyfjaónæmum bakteríum.
Sjúklingar utan sjúkrahúsa (hjúkrunarheimili, heilsugæslur og sjúklingar á einkastofum): Sjá leiðbeiningar sóttvarnalæknis
Grunnatriði rannsóknar
Tvær aðferðir eru notaðar til að greina breiðvirka betalaktamasa (ESBL/AmpC/karbapenemasa) með skimun á Sýklafræðideild LSH. Annarsvegar hefðbundin ræktun sem tekur yfirleitt 2-4 sólarhringa og hinsvegar kjarnsýrumögnun sem gefur niðurstöður samdægurs.
Ræktun
Sýnum er strokið á agar skálar með sýklalyfjum sem hindra vöxt næmra baktería og þannig fæst fram vöxtur ónæmra baktería. Þessar ónæmu bakteríur eru sendar í frekari greiningu og staðfestingu á að þær myndi breiðvirka β-laktamasa.
Kjarnsýrumögnun
Fer fram í tæki (Genie) sem greinir kjarnsýruraðir sem kóða fyrir breiðvirka betalaktamasa. Prófið sem er notað leitar að algengustu ESBL og karbapenemasa tegundum. Aðferðin greinir ekki plasmíðbundið AmpC.
Helsta ábending fyrir hraðgreiningu á breiðvirkum β-laktamösum (BBL) með kjarnsýrumögnun eru sjúklingasýni frá LSH þar sem hröð niðurstaða skiptir máli þegar meta á þörf á einangrun sjúklings við innlögn. Flest þessara sýna koma frá bráðadeildum LSH. Einnig er þörf á hraðgreiningu við fyrstu skimunarhrinu á deild ef óvænt greinist karbapenemasa myndandi baktería hjá inniliggjandi sjúklingi. Einungis endaþarmsstrok fara í hraðgreiningu.
Rannsóknin er faggild að hluta, sjá gæðaskjal: Faggildingarvottorð.
Sýnataka
Ílát og áhöld
- "eSwab" bakteríuræktunarpinni með bleiku loki sjá mynd. Sýni verða að berast á þessum pinnum til að hægt sé að framkvæma hraðgreiningu með kjarnsýrumögnun. Einnig má nota mjóan "eSwab" pinna með bláu loki ef þurfa þykir, t.d. hjá nýburum, sjá mynd.
- Dauðhreinsað saltvatn.
- Saursýni (ekki hraðgreining): Þar til gerð glös með utanáskrúfuðu loki.
- Fyrir þvagsýni og hráka (ekki hraðgreining) eru notuð þar til gerð glös með utanáskrúfuðu loki. Sjá efnivið til sýnatöku.
eSwab bakteríuræktunarpinni með bleiku loki 
eSwab bakteríuræktunarpinni með bláu loki (t.d. fyrir nýbura)
Gerð og magn sýnis
Skimunarsýni sjúklinga við komu á sjúkrastofnun
Endaþarmsstrok (saurmengað). Einnig er hægt að taka saursýni (ekki hraðgreining).
Senda þarf tvo pinna frá sjúkling sé einnig leitað að VÓE (VRE).
Viðbótarskimunarsýni ef við á:
- Þvag ef sjúklingur er með þvaglegg
- Hráki/barkasog ef sjúklingur er intúberaður
- Sár - yfirleitt nóg að taka sýni frá einu sári (t.d. legusár) ef þau eru mörg
- Eingöngu ef gröftur eða sýkingarmerki við stungustaði frá íhlutum/lækningatækjum sem eru til staðar við komu
Ofangreind sýni fara í BBL ræktun (ekki hraðgreiningu).
Sjá leiðbeiningar sýkingavarna
Sjúklingar utan sjúkrahúsa (hjúkrunarheimili, heilsugæslur og sjúklingar á einkastofum): Sjá leiðbeiningar sóttvarnarlæknis: Landlæknisembættið.
Lýsing sýnatöku
Saursýni: sjá leiðbeiningar um töku saursýna.
Endaþarmsstrok (saurmengað): Pinni er settur 1,5-2,5 cm inn fyrir endaþarm og snúið til að ná í saur á pinnann.
Strok frá húðsárum og þvag.
Hráki: Mælt með að taka hráka að morgni eða eftir öndunaræfingar, gjarnan með hjálp sjúkraþjálfara. Mikilvægt er að senda hráka sem kemur upp frá neðri öndunarfærunum, ekki munnvatn. Uppgangi er hóstað beint í sýnaglasið.
Örugg losun sýnatökuefna og áhalda
Niðurstöður
Ræktun
Neikvæðri ræktun er oftast svarað eftir tvo sólarhringa, en getur einnig tekið lengri tíma ef útiloka þarf grunsamlegar þyrpingar. Jákvæð ræktun tekur að jafnaði þrjá til fjóra daga.
Neikvætt svar: Skimun fyrir breiðvirkum betalaktamösum (ESBL, AmpC og Karbapenemasa): Neikvæð ræktun.
Jákvætt svar: Jákvæðri ræktun er svarað með tegundargreiningu bakteríu ásamt niðurstöðum næmisprófa. Eftirfarandi bætist við svarið eftir því hvaða breiðvirkur betalaktamasi fannst.
- Stofninn myndar breiðvirkan ß-laktamasa (AmpC)
- Stofninn myndar breiðvirkan ß-laktamasa (ESBL)
- Stofninn myndar breiðvirkan ß-laktamasa (karbapenemasa)
Sérfræðingur á vakt hringir í meðhöndlandi lækni og sýkingavarnadeild þegar grunur er um karbapenemasa myndandi bakteríu.
BBL (ESBL/karbapenemasi) hraðgreining með kjarnsýrumögnun
Ef sýni berst fyrir kl.15:00 virka daga og fyrir kl. 10:00 á laugardögum er niðurstöðum svarað samdægurs. Sýni í hraðgreiningarpróf eru að jafnaði ekki gerð á sunnudögum. Ef brýn þörf er á hraðgreiningarprófi skal hafa samband við vakthafandi lækni á Sýkla-og veirufræðideild, sýklarannsókn.
Ef hraðgreiningarpróf er jákvætt er sýnið sett í ræktun til frekari greiningar.
ESBL leit:
Jákvætt svar: JÁKVÆTT (erfðaefni ESBL* finnst). EBSL gerð er tilgreind á svarinu. Athugasemd kemur á svar "Verður fylgt eftir með ræktun og næmisprófum"
Neikvætt svar: NEIKVÆTT (erfðaefni ESBL* finnst ekki)
*Leitað er að erfðaefni eftirfarandi ESBL gerða: (CTX-M-1 hóp og CTX-M-9 hóp). Ekki er leitað að erfðaefni AmpC ensíma.
Óafgerandi svar (Unresolved): ÓAFGERANDI (Fylgt eftir með ræktun)
Karbapenemasa leit:
Jákvætt svar: JÁKVÆTT (erfðaefni karbapemasa* finnst). Karbapenemasa gerð er tilgreind á svarinu. Athugasemd kemur á svar "Verður fylgt eftir með ræktun og næmisprófum"
Neikvætt svar: NEIKVÆTT (erfðaefni karbapemasa* finnst ekki)
*Leitað er að erfðaefni eftirfarandi karbapenemasa gerða: (KPC, NDM, VIM og OXA-48)
Óafgerandi svar (Unresolved): ÓAFGERANDI (Fylgt eftir með ræktun)
Túlkun
Jákvætt svar úr hraðgreiningarprófi gefur sterklega til kynna sýkingu eða sýklun með bakteríu sem myndar breiðvirkan betalaktamasa (ESBL og Karbapenemasa) sem síðan er staðfest með ræktun. Neikvætt svar útilokar hins vegar ekki hugsanlega sýklun.
Jákvætt svar úr ræktun staðfestir sýklun eða sýkingu af völdum bakteríu sem myndar breiðvirkan betalaktamasa (BBL) - ESBL, AmpC og Karbapenemasa, en neikvætt svar útilokar hins vegar ekki hugsanlega sýklun.