../ IS  
Útgefið gæðaskjal: Leiðbeiningar
Skjalnúmer: Rsýk-343
Útg.dags.: 10/09/2023
Útgáfa: 6.0
2.02.31 Þvag - bakteríur, sveppir, mýkóbakteríur
Hide details for Rannsóknir - Heiti, ábendingar, grunnatriðiRannsóknir - Heiti, ábendingar, grunnatriði
Heiti rannsóknar: Þvag - almenn ræktun, Þvag - svepparæktun, Þvag - mýkóbakteríuræktun
Samheiti: Þvagræktun
Pöntun: Beiðni um sýklarannsókn eða Cyberlab innan LSH. Verð: Sjá Gjaldskrá
    Hide details for ÁbendingÁbending
    Almenn ræktun: Grunur um bakteríusýkingu í þvagfærum. Skimun hjá þunguðum konum.
    Að öllu jöfnu er ekki ástæða til að senda þvag í ræktun frá einkennalausum einstaklingum, nema um sé að ræða ófrískar konur, ónæmisbælda, eða í tengslum við aðgerðir á kyn- og/eða þvagfærum.

    Svepparæktun: Grunur um blöðrubólgu eða sýkingu í nýrum af völdum Candida gersveppa eða sýkingu af völdum Cryptococcus neoformans,annaðhvort dreifða eða staðbundna í blöðruhálskirtli.

    Mýkóbakteríuræktun: Grunur um sýkingu í þvagvegum af völdum mýkóbaktería, einkum úr M. tuberculosiskomplex, en einnig atýpískra mýkobaktería hjá ónæmisbældum einstaklingum, til dæmis M. aviumkomplex.
    Bakteríurannsókn. Þvagfærasýkingar verða þegar örverur ná bólfestu í þvagvegum og ná að fjölga sér þar ásamt því að grafa sig inn í vefi þvagfæranna og jafnvel aðliggjandi líffæra. Sýkingarnar geta verið margvíslegar, til dæmis blöðrubólga, þvagrásarbólga, bráð og langvinn nýrnaskjóðubólga (pyelonephritis), eistalyppubólga (epididymitis) og blöðruhálskirtilbólga (prostatitis). Sýkingin getur einnig borist til aðliggjandi vefja (t.d. perinephric abscess) eða út í blóðrásina (sýklasótt). Einkenni blöðrubólgu eru óþægindi við þvaglát og tíð þvaglát. Sé sýkingin komin til nýrnanna bætast við almenn einkenni, svo sem hiti, hrollur, bakverkur eða eymsli í baki og ógleði. Fólki er mishætt við þvagfærasýkingum, konum er að jafnaði hættara við sýkingum en körlum, en áhættuþættir eru til dæmis léleg blöðrutæming, skurðaðgerðir á þvag- og kynfærum, uppsetning þvagleggs eða blöðruspeglun, inniliggjandi þvagleggur, nýrnaígræðsla og sykursýki.
    Margar tilraunir hafa verið gerðar til að skilgreina einfalda þvagfærasýkingu annars vegar og flókna (kompliseraða) hins vegar. Það sem flestir eru sammála um er eftirfarandi:
    • Einföld þvagfærasýking er sýking í annars hraustri konu á barneignaaldri sem hefur eðlilega þvagvegi. Skiptar skoðanir eru á því hvort "pyelonephritis" skuli falla hér undir. Eins er deilt um hvort þvagfærasýkingar hjá hraustum ungum körlum, geti talist einfaldar.
    • Flókin (kompliseruð) þvagfærsýking er sýking í sjúklingi með óeðlilega þvagvegi, annað hvort vegna þess að þeir séu ekki eðlilega lagaðir, eða starfi ekki eðlilega (til dæmis við mænuskaða, neurogen blöðru, þrengsli í þvagvegum, bólgubreytingar eftir fyrri sýkingar eða inniliggjandi leggi). Líka ef sjúklingurinn hefur verulega skertar varnir gegn sýkingum vegna undirliggjandi sjúkdóms eða læknismeðferðar. Margir líta svo á að þvagfærasýkingar í körlum teljist alltaf vera kompliseraðar.
    Algengir sýkingavaldar eru Gram neikvæðir stafir: E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Morganellaog Pseudomonas aeruginosa. Gram jákvæðir kokkar: S. saprophyticus, Enterococcus spp., Aerococcusog GBS algengastir.
    Almenn þvagræktun tekur til baktería sem vaxa á blóðagar í venjulegu andrúmslofti og gersveppa sem vaxa við sömu aðstæður. Ef bakteríur sjást í smásjá, en vaxa ekki við ofangreind skilyrði er brugðist við því eftir því sem við á. Oftast með því að rækta í einn sólarhring í viðbót. Greiningarpróf eru gerð eftir því sem við á, sem og næmispróf á þeim tegundum sem ekki hafa fyrirsjáanlegt næmismynstur.
    Aðstæður sjúklings og einkenni hans, ásamt magni baktería í þvagsýni skipta miklu máli við mat á því hvort um sýkingu er að ræða og því er ávallt gerð talning.

    Svepparannsókn.
    Fræðsla um sveppi: Candida tegundir eru tækifærissinnar og sýkja venjulega ekki blöðru nema einhverjir áhættuþættir séu til staðar s.s. inniliggjandi þvagleggur. Candidasýking í nýrum verður venjulega í kjölfar blóðsýkingar, ef grunur er um slíkt þarf að láta rannsóknastofuna vita, því ræktun er þá látin ganga í þrjár vikur í stað einnar. Einnig þarf að láta vita ef grunur er um sýkingu af völdum C. neoformans,því ræktun fer fram í 3 vikur. Þegar grunur er um sveppasýkingu er æskilegt að biðja sérstaklega um svepparæktun. Sveppir ræktast í almennri þvagræktun og er því ekki alltaf nauðsynlegt að framkvæma sérstaka svepparæktun. Tvennt getur þó valdið falskt neikvæðri niðurstöðu m.t.t. sveppa í almennri ræktun: (i) sveppir vaxa hægar en bakteríur og ræktunartími almennrar ræktunar (< 24 klst) er styttri en mælt er með fyrir svepparæktun; (ii) við leit að sveppum skal þétta þvag með þeytivindun, en það er ekki gert í almennri ræktun. Sama gildir um rannsókn á þvagsýni eftir sveppalyfjameðferð.

    Mykóbakteríurannsókn.
    Mycobacterium tuberculosis greinist í þvagi 15-20% berklasjúklinga í þróunarlöndunum. Þvagfærasýkingar af völdum Mycobacteria eru algengari og alvarlegri hjá ónæmisbældum einstaklingum

    Mögulegar viðbótarrannsóknir:
    Anaerob ræktun: Ef leita á að loftfælnum bakteríum í þvagi verður að biðja um það sérstaklega og miða töku og sendingu sýnanna við það. Anaerob ræktun er aðeins gerð á þvagi teknu með ástungu á blöðru, eða við speglun.
    Þvag til greiningar á Schistosoma.
    Hide details for Grunnatriði rannsóknarGrunnatriði rannsóknar
    Bakteríurannsókn. Magnbundin ræktun í einn sólarhring (stundum tvo) með greiningu og næmisprófi á þeim bakteríum (eða sveppum), sem taldar eru hafa klíníska þýðingu.

    Svepparannsókn. Þvagsýni er þeytiundið, botnfall er smásjárskoðað og ræktað í 7 daga. Allur gróður er greindur með viðeigandi aðferðum. Upplýsingar um næmispróf má finna í
    leiðbeiningum.

    Mýkóbakteríurannsókn. Sýni er skilið niður og afmengað. Botnfallið er notað til smásjárskoðunar, til ræktunar, bæði í flótandi og á föstu æti. Ræktað er í 6 vikur. Ræktist sýrufastir stafir eru þeir tegundargreindir. Ef M. tuberculosiskomplex greinist er leitað að lyfjaónæmisgenum sem skrá fyrir ónæmi gegn rifampicin og isoniazid. Biðja þarf sérstaklega um næmispróf á öðrum mýkóbakteríutegundum.
    Hide details for SýnatakaSýnataka
      Hide details for Sérstök tímasetning sýnatökuSérstök tímasetning sýnatöku
      Æskilegt er að þvag hafi fengið að safnast í blöðruna í amk. 4 klst. áður en sýni er tekið. Hafi styttri tími liðið frá síðustu þvaglátum skal tilgreina það sérstaklega á beiðninni. Best er að taka sýni úr fyrsta morgunþvagi.
      Fyrir mýkóbakteríurannsókn skal taka sýni þrjá morgna í röð, lágmark 40 ml í hvert sinn.
      Ekki er ástæða til að taka þvagsýni, ef innan við sólarhringur er frá síðustu þvagsýnatöku. Slíkum sýnum gæti verið hafnað af Sýklafræðideild, með tílvísan í fyrra sýnið.
      Hide details for Gerð og magn sýnisGerð og magn sýnis
      Bakteríu- og svepparannsókn. 10 - 20 ml af þvagi. Lágmark: 2-3 ml. Sólarhrings þvagsöfnun, sýni úr þvagpoka fullorðinna og þvagleggsendar, bekken- og flöskuþvag henta ekki til rannsóknar.

      Mýkóbakteríurannsókn. 150 ml af þvagi. Lágmark: 40 ml. Sólarhrings þvagsöfnun, sýni úr þvagpoka fullorðinna og þvagleggsendar, bekken- og flöskuþvag henta ekki til rannsóknar.
      Hide details for Lýsing sýnatökuLýsing sýnatöku
      Þvag getur auðveldlega mengast af húðflóru frá þvagrás, blöðruhálskirtli, skeið eða spöng. Mikilvægt er því að vel sé staðið að sýnatöku, geymslu og flutningi þvagsýna.
      Hægt er að taka eftirfarandi þvagsýni:
      a. miðbunuþvag
      b. "gripið þvag" (frá börnum)
      c. sækja þvag með þvaglegg frá blöðru eða urostomíu (Bricker´s blöðru/e. ileal conduit)
      d. ástunguþvag beint frá blöðru eða inniliggjandi þvaglegg frá blöðru
      e. frá nephrostómíu (hæ. eða vi. Látið leka úr leggnum)
      f. við blöðruspeglun (frá blöðru eða þvagleiðurum).
      Þvag úr þvagpoka barna (límdur yfir þvag-og kynfæri) má nota ef ekki fæst betra sýni (mengunarhætta mikil). Þetta getur verið gagnlegt til að útiloka sýkingu, en til að greina sýkingavald er það ekki talið fullnægjandi.

      ATH.: Sýni úr þvagpoka, sem tengdur er inniliggjandi þvaglegg er óhæft til ræktunar. Sama gildir um þvagleggsenda, bekken- og flöskuþvag.

      Þvagsýnataka frá úróstómíu (Bricker´s blöðru/e. ileal conduit):
      Viðhafið smitgátarvinnubrögð. Fjarlægið ytri umbúnað. Þvag er sótt með legg, sem stungið er inn um stómíu-opið. Erfitt getur verið að túlka niðurstöður ræktunar.

      Örugg losun sýnatökuefna og áhalda

    Hide details for Sending og geymslaSending og geymsla
      Hide details for Geymsla ef bið verður á sendinguGeymsla ef bið verður á sendingu
      Ef ekki hægt að senda sýnið strax (innan 2ja klst.) á sýklafræðideild skal geyma það í kæli (4-8 °C) og koma því á rannsóknastofuna innan 24ra klst.
      Athugið! Hafi verið tekið ástunguþvag í leit að súrefnisfælnum bakteríum er mikilvægt að geyma það ekki í kæli, heldur koma með það hið fyrsta á rannsóknarstofuna. Margar súrefnisfælnar bakteríur þola kulda mjög illa.
      Hide details for FlutningskröfurFlutningskröfur
      Senda sem fyrst á sýklafræðideild. Sýnið má ekki vera við stofuhita lengur en 2 klst.
      Athugið að súrefnisfælnar bakteríur þola kulda mjög illa.

    Hide details for NiðurstöðurNiðurstöður
      Hide details for SvarSvar
      Bakteríurannsókn. Greinir frá tegund(um) og fjölda baktería og/eða sveppa í þvaginu, ef magnið er >/= 1000 bakteríur eða sveppir/ml. Ef þvagið er tekið frá þvagleiðara eða við ástungu á blöðru eða nýrnaskjóðu er miðað við >/= 100 bakteríur eða sveppi/ml. Á svarinu kemur líka fram næmi hugsanlegra sýkingarvalda fyrir helstu sýklalyfjum. Neikvæð svör fást eftir 1-2 sólarhringa.

      Svepparannsókn. Neikvæð svör fást eftir eina viku. Jákvæð svör geta borist fyrr.

      Mýkóbakteríurannsókn. Neikvæð svör fást eftir 6 vikur, jákvæð koma oftast fyrr. Niðurstöður úr smásjárskoðun liggja fyrir eftir 1 – 2 virka daga. Þegar sýrufastir stafir sjást í sýni eða ræktast er læknir sjúklings látinn vita af því.
      Hide details for TúlkunTúlkun
      Búast má við húðmengun af völdum baktería og sveppa í þvagi úr utanáliggjandi þvagpoka barna. Sama gildir um önnur þvagsýni sé ekki rétt staðið að sýnatöku og/eða flutningi.

      Bakteríurannsókn.
      Bakteríufjöldi >/= 100.000 per ml þvags hefur lengi þjónað sem hið viðurkennda viðmið fyrir marktæka sýklamigu. Nú er þó orðið viðurkennt að lægri talning getur í ýmsum tilfellum verið marktæk.
      1. Ástunguþvag frá blöðru og þvag tekið við blöðruspeglun á að vera frítt við allar örverur. Jafnvel mjög lág bakteríu-/sveppatalning getur hér verið merki um sýkingu.
      2. Bakteríufjöldi >/= 1000/ml í miðbunuþvagi eða þvagi teknu með þvaglegg, hjá sjúklingi með einkenni um þvagfærasýkingu, er oftast merki um sýkingu, ef um er ræða þekkta sýkingarvalda og sérstaklega ef hægt er að staðfesta niðurstöðuna með endurtekinni ræktun. 3. Sé sjúklingur hins vegar einkennalaus og 2 þvagsýni tekin með sólarhrings millibili sýna vöxt af sömu bakteríu í magni >/= 100.000/ml telst sjúklingurinn hafa "einkennalausa sýklamigu".
      4. Í þvagsýnum frá sjúklingum með inniliggjandi þvaglegg getur verið erfitt að ákveða út frá magni baktería einu saman hvort um sé að ræða sýkingu eða ekki, því sýnið getur innihaldið bakteríur, sem vaxið hafa í þvagleggnum eða -söfnunarpokanum. Túlkun niðurstöðunnar verður að byggjast á einkennum og ástandi sjúklings.

      Hjá báðum kynjum verður sýklamiga algengari með aldrinum. Hjá ungu fólki (e. young adults) er tíðni sýklamigu <5% hjá stúlkum og <0,1% hjá piltum, en eftir 65 ára aldur fer hún upp í að minnsta kosti 20% hjá konum og 10% hjá körlum. Jákvæð þvagræktun (þ.e. tilvist baktería í þvaginu) jafngildir því ekki alltaf þvagfærasýkingu. Yfirleitt er ekki talin ástæða til að meðhöndla einkennalausa einstaklinga með sýklamigu, nema um sé að ræða ófrískar konur, ónæmisbælda, eða í tengslum við aðgerðir á kyn- og/eða þvagfærum.

      Svepparannsókn. Túlkun á jákvæðri svepparæktun úr þvagi getur verið vandasöm. Jákvæð ræktun án raunverulegrar þvagvegasýkingar sést í ákveðnum tilvikum: (i) sjúklingar með inniliggjandi þvaglegg hafa gjarna sveppi í þvagi vegna bólfestu þeirra á leggnum; (ii) ef þvottur er ófullnægjandi getur sýni mengast af sveppum úr skeiðarflóru. Sjást þá venjulega einnig Gram jákv. stafir og flöguþekjufrumur við smásjárskoðun. Almennt gildir að við mat á niðurstöðum svepparæktunar er ekki æskilegt að miða eingöngu við ákveðinn fjölda þyrpinga sbr. hefð í almennri ræktun; sveppamagn er ekki talið endurspegla vel sýkingu. Að auki er svepparæktun gerð á botnfalli og talning því ekki gerð á sama hátt og í almennri ræktun; magn er metið á hálf-magnbundinn hátt (semi-quantitative) í + - +++. Líkur á sýkingu þarf að meta út frá undirliggjandi ástandi sjúklings og einkennum frá þvagfærum; hvorutveggja eru skoðuð í samhengi við eftirfarandi: þvagleggur til staðar eða ekki, niðurstöður almennrar ræktunar (ef neikvæð eykur það vægi sveppanna) og sveppamagn. Dæmi: ef sjúklingur hefur einkenni blöðrubólgu, og vel tekið þvagsýni sýnir mikið sveppamagn og neikvæða bakteríuræktun þá er sveppasýking líkleg.

      Mýkóbakteríurannsókn. M. tuberculosistelst alltaf sjúkdómsvaldur. Greining annarra mýkóbaktería verður að túlka í samræmi við tegund og bakteríumagn, einkenni og undirliggjandi ástand sjúklings. Neikvæð smásjárskoðun og ræktun útiloka ekki sýkingu af völdum mýkóbaktería.

    Hide details for HeimildirHeimildir
    1. Jorgensen JH, Pfaller MA og fél. Manual of Clinical Microbiology. ASM Press, Washington D.C.
    2. Amy L. Leber og fél. Clinical Microbiology Procedures Handbook. ASM Press, Washington D.C.
    3. Ranjan K, Sharma M. An Approach to the Detection of Mycobacteria in Clinically Suspected Cases of Urinary Tract Infection in Immunocompromised Patients. WebmedCentral BACTERIOLOGY 2010;1(9):WMC00616
      doi: 10.9754/journal.wmc.2010.00616

    Ritstjórn

    Guðrún Svanborg Hauksdóttir - gusvhauk
    Ingibjörg Hilmarsdóttir
    Hjördís Harðardóttir
    Álfheiður Þórsdóttir - alfheidt
    Sara Björk Southon - sarabso
    Katrín Rún Jóhannsdóttir - katrinrj

    Samþykkjendur

    Ábyrgðarmaður

    Guðrún Svanborg Hauksdóttir - gusvhauk
    Ingibjörg Hilmarsdóttir
    Hjördís Harðardóttir

    Útgefandi

    Álfheiður Þórsdóttir - alfheidt

    Upp »


    Skjal fyrst lesið þann 05/02/2011 hefur verið lesið 28237 sinnum