../ IS  
Útgefið gæðaskjal: Verklagsregla
Skjalnúmer: LSH-3285
Útg.dags.: 01/11/2023
Útgáfa: 7.0
2.05 Forgangsröðun innlagna á gjörgæsludeild og ákvörðun um lok gjörgæslumeðferðar
    Hide details for Tilgangur og umfangTilgangur og umfang
    Að lýsa ferli við ákvörðun um forgangsröðun sjúklinga á gjörgæslu og ákvörðun um lok gjörgæslumeðferðar. Verklagið gildir tímabundið vegna alvarlegra árstíðabundinna veirusýkinga. Gildistími skjals er einn mánuður frá útgáfu skjals og gildir um alla sjúklinga sem hugsanlega þurfa á gjörgæslumeðferð að halda.

    Tilgangur þessa skjals er að gera heilbrigðisstarfsfólki grein fyrir ferli ákvarðanatöku varðandi gjörgæslumeðferð. Það sé öllum skýrt hvernig þær ákvarðanir eru teknar, hver taki þær og beri ábyrgð á þeim.
    Gætt verður vandlega að siðferðilegum álitamálum og mannúðarsjónarmiðum við þessar erfiðu ákvarðanir, sem og jafnræðisreglu í Stjórnarskrá Íslands (65 gr)
    Hide details for Ábyrgð og eftirfylgniÁbyrgð og eftirfylgni
    Yfirlæknar gjörgæsludeilda Landspítala bera ábyrgð á verklagi. Yfirlæknar bera ábyrgð á að upplýsa starfsmenn og innleiða og stýra framkvæmd ásamt því að bregðast við ef í ljós kemur að því hefur ekki verið fylgt. Starfsmenn bera ábyrgð á því að fara eftir verklagi.
    Hide details for FramkvæmdFramkvæmd
    Almennt gildir að læknisfræðilegt mat á gagnsemi allrar gjörgæslumeðferðar (s.s. öndunarvélameðferðar, ECMO, PRISMA) verður að liggja til grundvallar innlagnar á gjörgæslu.

    Svæfinga- og gjörgæslulæknar forgangsraða innlögnum á gjörgæsludeildir. Við mat á þörf og gagnsemi gjörgæslumeðferðar er tekið tillit til:
    • Undirliggjandi sjúkdómsbyrði og hrumleika sjúklings
    • Alvarleika núverandi ástands
    • Mats og ávinnings gjörgæslumeðferðar
    • Getu deildar til að veita meðferð
    Við ákvörðunina er að jafnaði haft samráð við aðra vakthafandi svæfinga- og gjörgæslulækna sjúkrahússins, yfirlækna gjörgæsludeilda og ábyrgan sérfræðilækni sjúklings, auk þess framkvæmdastjóra lækninga eftir því sem við á.
    Sama mat fer fram á því hvort rétt sé að leggja niður gjörgæslumeðferð sem ekki er talið að skili viðunandi árangri.
    Eftirfarandi hópar sem búa við takmarkaðar lífslíkur verða ekki lagðir inn á gjörgæsludeildir
    • Einstaklingar með endastigs illkynja sjúkdóma (óháð aldri).
    • Einstaklingar með aðra endastigs ólæknandi sjúkdóma (óháð aldri).
    • Hrumir einstaklingar sem búa heima, á hjúkrunarheimilum eða öðrum stofnunum (óháð aldri).

    Svæfinga- og gjörgæslulæknar:
    • Meta hrumleika sjúklinga 65 ára og eldri með hrumleikaskori í samráði við öldrunarlækni ef kostur er. Miðað er við færni sjúklings minnst tveimur vikum fyrir veikindi (sjá neðar). Niðurstöður úr mati eru notaðar til stuðnings við ákvörðun um meðferð en standa ekki einar og sér.
    • Ákveða innlögn, setja meðferðarmarkmið og meðferðartakmarkanir og ákveða útskrift allra sjúklinga. Ábyrgur læknir sjúklings er upplýstur og hafður með í ráðum eins og hægt er.
    • Ákveða hvenær hætta á meðferð í kringumstæðum þar sem meðferð væri að jafnaði ekki endilega hætt.
      • Ákvörðun ræðst af kringumstæðum á hverjum tíma, því meiri takmarkanir eftir því sem aðföng verða minni.
      • Skráðar eru sérstaklega allar takmarkandi ákvarðanir í sjúkraskrá.

    Hrumleikastig sjúklings m.t.t. gjörgæsluinnlagnar er metið skv. CFS kvarða (Clinical Frailty Scale):
    • Sjúklingar í flokki 1-4 ættu að fá gjörgæslumeðferð ef vilja þiggja hana.
    • Sjúklingar í flokki 5-6 verða metnir m.t.t þess hvort gjörgæslumeðferð muni gagnast þeim.
    • Sjúklingar í flokki 7-9 ættu ekki að fá gjörgæslumeðferð.

    Hrumleikaskor (Clinical Frailty Scale)
    Flokkur 1Í mjög góðu formiFólk sem hefur styrk, er virkt, orkumikið og áhugasamt. Líkleg til að stunda líkamsæfingar reglulega og eru meðal þeirra sem eru í besta líkamlega formi á þeirra aldri.
    Flokkur 2Í góðu formiFólk sem ekki er með nein virk sjúkdómseinkenni en eru ekki eins vel á sig komin og í flokki 1. Þau stunda líkamsæfingar eða eru mjög virk stundum t.d. árstíðabundið.
    Flokkur 3Góð stjórn á eigin ástandiFólk með sjúkdóma sem eru undir góðri stjórn, þó að þau fái sjúkdómseinkenni stöku sinnum. Þau eru oft ekki líkamlega virk umfram það að ganga reglulega.
    Flokkur 4Lifa með mjög vægum hrumleikaÁður flokkaðir sem „viðkvæmir“, þessi flokkur einkennir byrjandi breytingu frá því að vera fullkomlega sjálfstæður. Einkenni draga úr virkni þó að viðkomandi þurfi ekki daglega aðstoð frá öðrum. Algeng kvörtun er að vera orðin hægfara og/eða vera þreyttur yfir daginn.
    Flokkur 5Lifa með vægum hrumleikaFólk sem greinilega er orðið meira hægfara og þarfnast aðstoðar við flóknari athafnir daglegs lífs (IADL: fjármál, ferðir, erfið heimilisverk). Dæmigert er að vægur hrumleiki takmarki meir og meir það að versla og ganga einn úti, matartilbúning, lyfjatiltekt og jafnvel er geta til léttra heimilisverk byrjuð að skerðast.
    Flokkur 6Lifa með miðlungs hrumleikaFólk sem þarf aðstoð við allt sem fer fram utandyra og við heimilishald. Innandyra eiga þau oft erfitt með stiga og þurfa aðstoð við böðun og þurfa mögulega smávægilega aðstoð við að klæðast (ábendingar og einhver er til staðar).
    Flokkur 7Lifa með miklum hrumleikaÞarf alla aðstoð við persónulega umönnun, af hvaða ástæðu sem er (af líkamlegri eða vitrænni ástæðu). Eru þó ekki talin í bráðri hættu á að deyja (innan 6 mánaða).
    Flokkur 8Lifa með mjög miklum hrumleikaÞarf alla aðstoð við persónulega umönnun og er að nálgast lífslok. Venjulega nær fólk sér ekki eftir væg veikindi.
    Flokkur 9Að nálgast lífslokEr að nálgast lífslok. Þessi flokkur á við fólk sem er með lífslíkur sem eru < 6 mánuðir, en býr að öðru leyti ekki við mikinn hrumleika (margir sem eru deyjandi geta enn stundað líkamsæfingar þar til skammt er til andláts).

    Staðan á hrumleika sjúklinga með heilabilun er oftast í samræmi við stöðuna á heilabilunarsjúkdómi þess.

    Vægur heilabilunarsjúkdómurAlgeng einkenni felast meðal annars í því að gleyma smáatriðum varðandi nýja atburði, þó að munað sé eftir atburðinum, endurtaka sömu spurningar/sögur og draga sig í hlé félagslega.
    Miðlungs heilabilunarsjúkdómurSkammtímaminni er mjög skert, jafnvel þó að fólk virðist muni liðna atburði í eigin lífi. Fólk getur framkvæmt persónulega umönnun með ábendingum.
    Mikill heilabilunarsjúkdómurFólk getur ekki framkvæmt persónulega umönnun án aðstoðar.
    Mjög mikill heilabilunarsjúkdómurFólk er oft rúmliggjandi. Margir geta ekki tjáð sig munnlega.
    Ákvörðun um lok gjörgæslumeðferðar
    Eftirfarandi verklagi er fylgt við ákvörðun um lok gjörgæslumeðferðar:
    1. Dagleg skráning í dagnótur um undirliggjandi vandamál og framgang meðferðar.
      • Líffærabilanir til staðar - tilgreina þær
      • Undirliggjandi sjúkdómar
      • Rökstuðningur gjörgæslulæknis fyrir mati á horfum
    2. Skráð er staða á gjörgæslu þegar nóta er gerð:
      • Fjöldi lausra plássa miðað við mönnun
      • Fjöldi í öndunarvél, ECMO og blóðskilun
      • Fjöldi sem bíður eftir mati eða innlögn á gjörgæslu
    3. Ákvörðun um takmörkun á meðferð er tekin sameiginlega af a.m.k. tveimur sérfræðilæknum á gjörgæsludeild og í samráði við hjúkrunarfræðinga sem sinna sjúkling.
    4. Ábyrgur sérfræðingur verið upplýstur og hafður með í samráði.
    5. Aðstandendur eru upplýstir um forsendur ákvörðunar og hafðir með í samráði.

    Ágreiningur
    Yfirlæknir eða annar skipaður í hans stað hefur endanlegt ákvörðunarvald ef ágreiningur er meðal gjörgæslulækna og gjörgæsluhjúkrunarfræðinga um innlögn, meðferðarmarkmið, meðferðartakmörkun, lok meðferðar eða útskrift. Yfirlæknar bera endanlega ábyrgð á ákvörðunum gagnvart öllum aðilum í samráði við framkvæmdastjóra lækninga.

    Viðauki
    Til að meta hrumleika sjúklings í tengslum við hugsanlega gjörgæslumeðferð er stuðst við Clinical Frailty Scale sem mælt er með af National Institute of Health and Care Excellence í Bretlandi.
    Hrumleikaskor og flæðirit frá NICE.pdfHrumleikaskor og flæðirit frá NICE.pdf
    Hide details for HeimildirHeimildir
    1. Nice.org.uk (mars 2020). COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. Sótt á vef 28.3.2020: https://www.nice.org.uk/guidance/ng159
    2. Rockwood, K., & Theou, O. (2020). Using the Clinical Frailty Scale in Allocating Scarce Health Care Resources. Canadian Geriatrics Journal, 23(3), 210.

    Ritstjórn

    Kristrún Þórkelsdóttir
    Margrét Sjöfn Torp
    Kristinn Sigvaldason
    Sigurbergur Kárason

    Samþykkjendur

    Kári Hreinsson
    Tómas Þór Ágústsson - tomasa

    Ábyrgðarmaður

    Sigurbergur Kárason
    Kristinn Sigvaldason

    Útgefandi

    Kristrún Þórkelsdóttir

    Upp »


    Skjal fyrst lesið þann 03/19/2020 hefur verið lesið 2034 sinnum