../ IS  
Útgefið gæðaskjal: Leiðbeiningar
Skjalnúmer: Rsýk-356
Útg.dags.: 09/14/2023
Útgáfa: 4.0
2.02.01 Blóðvatnspróf - Syphilispróf
Hide details for Rannsóknir - Heiti, ábendingar, grunnatriðiRannsóknir - Heiti, ábendingar, grunnatriði
Heiti rannsóknar: Syphilispróf
Samheiti: Mótefni gegn Treponema pallidum(IgM + IgG), TPHA, RPR.
Pöntun: Beiðni um sýklarannsókn (veirufræðibeiðni), Beiðni um blóðvatnspróf vegna mæðraskoðunar eða Cyberlab innan LSH. Verð: Sjá Gjaldskrá
    Hide details for ÁbendingÁbending
    Klínísk einkenni, sem gætu stafað af Treponema pallidumsýkingu, s.s. sár, útbrot, eða óútskýrð einkenni frá miðtaugakerfi (s.s. skyndilegt sjón- eða heyrnartap eða heilahimnubólga). Einstaklingur útsettur fyrir syphilissmit. Áhættuhegðun: ástundun áhættukynlífs (t.d. MSM, vændi). Nýlega greindur kynsjúkdómur, HIV, "pre-exposure prophylaxis" (PrEP), sjúklingar með lifrarbólgu B og/eða C. Einstaklingar sem leita á kynsjúkdómadeild ("sexual health clinic"). Skimun kvenna á meðgöngu. Fyrirhuguð blóð- blóðhluta- eða líffæragjöf. Eftirfylgni meðferðar (non-treponemal próf).

    Sýfilispróf vegna líffæragjafa

    Mögulegar viðbótarrannsóknir: Syphilis PCR af stroksýni. Syphilispróf á mænuvökva.
    Hide details for Bakgrunnur rannsóknarBakgrunnur rannsóknar
    Sárasótt (Syphilis):
    Sárasótt orsakast af bakteríunni Treponema pallidumog getur ýmist verið meðfædd eða áunnin. Bakterían berst á milli manna með kynmökum, við blóðsmit og frá móður til fósturs. Sjúkdómnum er skipt í 4 stig, sem geta skarast. Skilgreining stiganna er klínísk og hefst fyrsta stig (primary syphilis) með birtingu chancre (sár). Hjá uþb. þriðjungi ómeðhöndlaðra sjúklinga þróast sjúkdómurinn yfir á annað stig (secondary syphilis) og uþb. þriðjungur þeirra (10% allra sjúklinga) fara yfir á þriðja stig (tertiary syphilis). Auk þessara þriggja stiga er enn eitt stigið, "latent syphilis", sem á við sjúklinga með jákvæð blóðvatnspróf fyrir syphilis, en engin klínísk merki um treponemal sýkingu.

    Meðgöngutími sárasóttar er 10-90 dagar (þ.e. tíminn frá smiti og þar til chancre kemur í ljós).

    Fyrsta stigs (Primary) syphilis: Chancre, yfirleitt með bólgu í svæðisbundnum eitlum. Dæmigert chancre er stakt, ekki aumt yfirborðssár með hersli (ulcus durum). Oftast staðsett á anogenital svæði. Sárbotninn er hreinn með tærum vessa. Ekki blöðrur. Chancre geta líka verið ódæmigerð og óaðgreinanleg frá herpes sárum. Öll anogenital sár ætti því að líta á sem mögulega syphilis, nema annað sé sannað. Oft erfitt að finna chancre hjá konum og MSM.
    Annars stigs (Secondary) syphilis: fjölkerfasjúkdómur sökum bakteremíu, oftast innan fyrsta árs, en getur tekið sig upp (e. recur) á öðru ári eftir smit. Venjulega húðútbrot, ekki klæjandi (roseola á fyrstu 2-3 mán. eftir að chancre kemur í ljós og papular "syphilids" síðar) og/eða mucocutaneous lesionir í 90% tilfella. Hiti, útbreiddar eitlabólgur, lifrar- og miltisbólga, beinhimnubólga, liðbólgur, ósæðarbólga og nýrnahnoðrabólga geta sést. Heilahimnubólga, heilataugalamanir, einkenni frá eyrum og augum (t.d. otitis, uveitis, retinitis, papillar oedema), meningo-vascular syphilis (heilablóðfall, myelitis) geta greinst í annars stigs syphilis (early neurosyphilis).
    Leyndur (Latent) syphilis: Sbr. hér að framan: jákvæð blóðvatnspróf fyrir syphilis, en engin klínísk merki um treponemal sýkingu. Latent syphilis er skipt í "early" ef ≤ 1 ár telst liðið frá smiti og "late" (eða óviss sjúkdómslengd) ef ≥ 1 ár telst liðið frá smiti. Sjúklingar eru smitandi fyrst og fremst við kynferðisleg samskipti (sexual contact), sérstaklega á fyrsta árinu eftir smit (fyrsta og annað stig sjúkdómsins). Smit getur líka orðið á síðari stigum sjúkdómsins, en þá oftast með öðrum hætti (t.d. frá móður til barns eða við vefjagjafir).
    Hugtakið "Early latent syphilis" (eða "non-primary non-secondary early syphilis") er notað um sjúklinga með jákvæð blóðvatnspróf fyrir syphilis OG:
      - neikvæð syphilisblóðvatnspróf innan 1 árs frá syphilisgreiningu EÐA
      - ≥ fjórfalda (≥ 2ja þynninga) hækkun á non-treponemal mótefnatíter innan 1 árs frá fyrri mælingu EÐA
      - sannað með óyggjandi hætti að viðkomandi hafi fengið sjúkdóminn á sl. ári (á grundvelli klínískra einkenna sjúklings og partnera)
    Þriðja stigs (tertiary) syphilis:
      - Gummatous syphilis: hnútar/útfellingar (nodules/plaques) eða sár (húð, slímhúðir, innri líffæri)
      - Late neurosyphilis: heilahimnubólga, truflanir á starfsemi heilatauga, meningo-vascular syphilis (heilablóðfall, myelitis) og parenchymatous neurosyphilis (general paresis, tabes dorsalis)
      - Cardiovascular syphilis: ósæðarbakflæði, þrengingar á kransæðaopum, ósæðargúll (aðallega í brjóstholi)
    Áunnin sárasótt skiptist í
    1. snemmsárasótt (early syphilis):
      • primary/fyrsta stigs, secondary/annars stigs og early latent syphilis/leynd snemmsárasótt og
    2. síðsárasótt (late syphilis):
      • late latent/leynd síðsárasótt og tertiary syphilis/þriðja stigs sárasótt

    Sóttvarnastofnun Evrópusambandsins (ECDC) skilgreinir sárasótt sem snemmsárasótt hafi smit orðið innan árs frá greiningu og síðsárasótt hafi smit orðið meira en ári fyrir greiningu, eða tími frá smiti óþekktur.
    Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin (WHO) miðar hins vegar við 2 ár frá smiti til að greina á milli snemm- og síðsárasóttar.

    Meðfædd sárasótt skiptist í snemmkomna (early) ef hún greinist innan 2ja ára aldurs og síðkomna (late) ef hún greinist eftir 2ja ára aldur. Meðfædd sárasótt er oftast einkennalaus og greining getur verið erfið.

    Taugasyphilis: heilahimnubólga og truflanir á starfsemi heilatauga geta sést snemma (annars stigs syphilis) eða seint (þriðja stigs syphilis) á sjúkdómsferlinu.
      Hide details for Grunnatriði rannsóknarGrunnatriði rannsóknar
      Syphilis blóðvatnspróf notuð á Sýkla- og veirufræðideild LSH (SVEID):

      TREPONEMAL PRÓF (TT): Sértæk mótefni gegn Treponema pallidum (IgM + IgG):
        ECLIA:
        “ElectroChemiLuminescence ImmunoAssay”. Greinir þáttbundið heildarmagn IgM og IgG mótefna gegn Treponema pallidumí sermi. Gert í "Cobas immunoassay analyzer".
      TPHA:
      “Treponema PallidumHaemagglutination Assay”. Þáttbundið (e. qualitative) og hálf-magnbundið (e. semi-quantitative) kekkjunarpróf, sem byggir á rauðum blóðfrumum frá fuglum (e. avian), sem eru húðaðar með mótefnavökum Treponema pallidum,til greiningar á sértækum mótefnum gegn bakteríunni í sermi eða plasma sjúklings.

      NON-TREPONEMAL PRÓF (NTT): Ósértæk mótefni við sárasótt
      RPR:
      “Rapid Plasma Reagin”. Orðið "reagin" er notað til að undirstrika að prófið leitar ekki að sértækum mótefnum gegn bakteríunni sjálfri (Treponema pallidum),heldur mótefnum gegn efnum, sem losna við frumuskemmdir af völdum T. pallidum(cardiolipin og lecithin). Mótefnisvakinn í RPR er kolefnisagna-tengt cardiolipin, sem greinir “reagin”, sem finnast í sermi eða plasma sjúklinga með sárasótt og stöku sinnum hjá einstaklingum með aðra bráða eða langvinna sjúkdóma. Reagin tengjast mótefnavakanum, sem er cardiolipin- lecithin húðaðar cholesterol agnir og valda þannig kekkjun, „flocculation“, sem sjáanleg er með berum augum.
      ECLIA prófið er sértækt (treponemal) og notað til skimunar á öllum sýnum sem berast til “syphilisprófa”. Jákvæð sýni skv. ECLIA-prófi eru staðfest með öðru sértæku (treponemal) prófi, TPHA og jafnframt gert non-treponemal próf, RPR. Ef klínískur grunur um nýlega sýkingu, skv. beiðni, eða sérstaklega um það beðið, eru öll prófin gerð strax.

      Ekki er tekið fram á leiðbeiningum frá framleiðendum þessara prófa (ECLIA/Cobas, TPHA eða RPR) að þau megi nota til rannsókna á mænuvökva, en TPHA og RPR eru þó notuð á mænuvökva þegar grunur er um neurosyphilis6

      Hide details for SýnatakaSýnataka
        Hide details for Sérstök tímasetning sýnatökuSérstök tímasetning sýnatöku
        Fyrsta sýni takist sem fyrst eftir að ábending liggur fyrir. Viðbótarsýni með 1-4 vikna millibili eftir aðstæðum.
        Eftirlit eftir meðferð við sárasótt: Yfirleitt duga þrjú sýni (VDRL/RPR), tekin 1, 3 og 6 mánuðum e. lok meðferðar til að staðfesta fullnægjandi árangur. Sjá einnig túlkun niðurstaðna hér fyrir neðan.
        Hide details for Ílát og áhöldÍlát og áhöld
        Heilblóð/sermi rauður tappi með geli (gul miðja) eða án gels .
        Mænuvökvi (ef grunur um neurosyphilis)
        Heilblóð: 5 (amk. 3) ml eða sermi: 2 (amk. 1)
        Nýburar: serum (lágmark 250 microL). Nota má naflastrengsblóð við "baseline-screening", ef ekki næst hefðbundið blóðsýni.
        Mænuvökvi: 3 (amk. 2) ml.

      Hide details for Sending og geymslaSending og geymsla

      Hide details for NiðurstöðurNiðurstöður
        Hide details for SvarSvar
        Prófin eru framkvæmd á dagvinnutíma. ECLIA skimprófið alla virka daga, TPHA og RPR mánu-, miðviku- og föstudaga. Vakthafandi læknir Sýklafræðideildar hringir jákvæðar niðurstöður ef ástæða þykir til.

        Sýni vegna líffæraflutnings: Unnin sem bráðasýni (Eingöngu gert ECLIA skimpróf)

        ECLIA: Jákvætt eða Neikvætt, ásamt “Cut off index” (COI, sem er signal sample/cut-off). COI < 1,00 = Neikvætt; COI ≥ 1,00 = Jákvætt
        TPHA: Jákvætt (Títer ≥ 80) eða Neikvætt. RPR: Jákvætt (Títer ≥ 1) eða Neikvætt. Sýni (RPR, TPHA), sem reynast jákvæð við þáttbundna (qualitatífa) rannsókn fara í hálf-magnbundna (e. semi-quantitative) mælingu og er svarað út með títer-gildi.
        Hide details for TúlkunTúlkun
        Niðurstöður syphilisprófa skulu alltaf metnar með hliðsjón af öðrum gögnum, s.s. sjúkrasögu, klíník og öðrum rannsóknum.
        Ekkert syphilisprófanna greinir á milli kynsjúkdómsins syphilis og annarra (non-venereal) treponemasjúkdóma (yaws: T. pallidumsubsp. pertenue;bejel - endemic syphilis: T. pallidumsubsp. endemicumog pinta: T. carateum).
        Öll syfilispróf geta gefið bæði falskt neikvæða (t.d. prozone-fyrirbæri við RPR hjá sj. með 2° syphilis (1-2%) og mjög snemma eða seint í sjúkdómsferlinu) og falskt jákvæða niðurstöðu (s.s. við ýmsa bandvefja-, veiru- og sjálfsofnæmissjúkdóma, aðrar Treponemasýkingar en T. pallidum,holdsveiki og malaríu). Falskt jákvæð syfilispróf flækja vissulega túlkun niðurstaðna, en geta líka stundum gefið vísbendingu um aðra (t.d. sjálfsofnæmis-) sjúkdóma. Falskt jákvæðar niðurstöður eru algengari hjá konum en körlum. Eru jafn algengar hjá kvenkyns blóðgjöfum og hjá frískum barnshafandi konum. Meðganga er því ekki orsök fyrir falskt jákvæðu syfilisprófi. Falskt jákvæð syfilispróf eru oftast aðeins jákvæð í annaðhvort treponemal eða non-treponemal prófum, sjaldnast báðum. Falskt jákvæð non-treponemal syphilispróf skiptast í bráð (vara í < 6 mán., oftast fáeinar vikur) og langvarandi (vara í > 6 mán., oft mörg ár). Bráða formið er lang algengast. Svörunin getur verið af öllum (títer-) styrkleikum, en oftast væg (≤4). Langvarandi formið er sjaldgæft. Í upphafi oftast aðeins greinanlegt með einni aðferð og svörunin væg. Með árunum fara gjarnan fleiri aðferðir að gefa svörun, sem getur verið sveiflukennd, en með tilhneigingu til að vaxa.

        Treponemal próf:
        Flest þeirra verða jákvæð uþb. 5-15 dögum eftir að chancre kemur í ljós.
        Treponemal próf (eins og ECLIA og TPHA) haldast yfirleitt jákvæð í kjölfar treponemal sýkingar, oftast alla ævi sjúklings og ætti því ekki að nota þau til að meta árangur meðferðar, eða til að greina nýja sýkingu hjá sjúklingi, sem þegar hefur greinst með jákvætt treponemal próf.

        Non-treponemal próf:
        Greina blöndu af heterophil IgG og IgM og eru ttl. vel næm. Verða yfirleitt jákvæð uþb. 10-15 dögum eftir að chancre kemur í ljós (þ.e. uþb. 6 vi. e. smit) Fái sjúklingur ekki meðferð nær títerinn hámarki 1 - 2 árum eftir smit og helst jákvæður (með lágum títer) í mjög langt gengnum sjúkdómi. Sjálfkrafa seroreversion af NTT hjá sjúklingum með þriðja stigs syphilis er nánast óþekkt.
        NTT títrar fylgja í stórum dráttum sjúkdómsvirkni og eru notaðir til að fylgjast með bæði sjúkdómsvirkni og árangri meðferðar:
          • Taka skal NTT próf á fyrsta degi meðferðar til að fá grunngildi við mat á meðferðarsvörun.
          • Endurtaka skal NTT próf eftir 1, 3, 6 og 12 mánuði.
          • Eftir meðferð á snemmsárasótt (early syphilis) á títer NTT prófa (t.d. VDRL eða RPR) að lækka amk. fjórfalt innan 6 mánaða. Hjá uþb. 15% sjúklinga með snemmsárasótt og ekki með HIV-sýkingu lækka mótefnin þó ekki fjórfalt á 6 mán. Þýðing þessa er óþekkt, en þá ætti að prófa aftur 12 mán. e. meðferð.
          • Sjúklingar með endurtekna snemmsárasótt hafa yfirleitt hærri títra og lækka hægar í kjölfar meðferðar.
          • Verði ekki fjórföld lækkun NTT mótefna 6-12 mán. eftir meðferð ("serological failure") mæla sumir með vikulegri gjöf BPG 2.4 mill.ein. í 3 vikur, en engin haldgóð sönnun er fyrir ágæti þessa.
          • Neikvætt NTT próf er talið besta staðfesting lækningar í kjölfar meðferðar.
          • Sjúklingum með viðvarandi lága NTT títra (t.d. ≤4) ("serofast") ætti að fylgja vel eftir, en ætti að líta á sem fullmeðhöndlaða, stundi þeir ekki áhættuhegðun.
          • Hjá sjúklingum með viðvarandi háa títra (t.d. ≥8) ætti að íhuga rannsókn á mænuvökva mtt. möguleikans á einkennalausum neurosyphilis, þó ekki sé haldgóð sönnun fyrir þeirri ráðleggingu
          • Fjórföld hækkun á NTT títer, án klínískra einkenna, gæti verið merki um endursýkingu eða endurvakningu sjúkdómsins. Gefa skyldi meðferð skv. leiðbeiningum um leynda sárasótt (snemm- ef <1 ár frá smiti; síð- ef ≥1 ár eða óþekkt tímalengd frá smiti)
          • Sjúklinga, sem eru í mikilli hættu á endursýkingu ætti að prófa reglulega með NTT prófi, t.d. á þriggja mánaða fresti.
          • Endursýkingar og endurvakningar ætti að endurmeðhöndla, helst undir eftirliti, til að tryggja að meðferð sé fylgt og jafnframt skima bólfélaga.

      Hide details for HeimildirHeimildir
      1. Manual of Clinical Microbiology. ASM Press, Washington D.C.
      2. Garcia LS og fél. Clinical Microbiology Procedures Handbook. ASM Press, Washington D.C.
      3. TPHA. Leiðarvísir frá framleiðanda (Bio-Rad, Frakklandi). https://commerce.bio-rad.com/webroot/web/pdf/inserts/CDG/en/883683_EN.pdf
      4. Syphilis. Total antibodies to Treponema pallidum (T. pallidum, TP). Electrochemiluminescence immunoassay (“ECLIA”) fyrir Elecsys og cobas e immunoassay greiningatæki. Leiðarvísir frá framleiðanda (Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Þýskalandi)
      5. Macro-VueTM RPR Card Tests. Leiðarvísir frá framleiðanda (Becton, Dickinson and Company, Maryland 21152 USA)
      6. 2020 European guideline on the management of syphilis:2020-Syphilis-guideline-IUSTI.pdf2020-Syphilis-guideline-IUSTI.pdf
      7. Statens Serum Institut, "Diagnostisk Håndbog":
      https://www.ssi.dk/produkter-og-ydelser/diagnostik/diagnostiskhaandbog/s/320
      8. Embætti landlæknis: Leiðbeiningar sóttvarnalæknis um greiningu og meðferð lekanda, klamydíu, sárasóttar og HIV. Útgáfa 1.0 - nóvember 2019: https://www.landlaeknir.is/servlet/file/store93/item38255/Lei%C3%B0beiningar%20um%20me%C3%B0fer%C3%B0%20kynsj%C3%BAkd%C3%B3ma.pdf

      Ritstjórn

      Kristján Orri Helgason - krisorri
      Hjördís Harðardóttir
      Álfheiður Þórsdóttir - alfheidt
      Sara Björk Southon - sarabso

      Samþykkjendur

      Ábyrgðarmaður

      Hjördís Harðardóttir

      Útgefandi

      Sara Björk Southon - sarabso

      Upp »

      Skjal fyrst lesið þann 05/11/2010 hefur verið lesið 36397 sinnum