G6PD screening.pdf

Definition

• Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) mangel er en medfødt hæmolytisk anæmi
• Det er en tilstand, som øger erytrocytternes sårbarhed overfor oxidativt stress 1
• Klinisk præsenterer tilstanden sig som akut hæmolytisk anæmi, kronisk hæmolytisk anæmi, neonatal hyperbilirubinæmi eller ved fravær af kliniske symptomer
• Sygdommen er sjældent fatal

• G6PD-mangel forekommer med stigende hyppighed i Afrika, Asien og Middelhavslandene
• Prævalens af tilstanden er korreleret med den geografiske udbredelse af malaria. Dette har ført til en teori om, at bærere af G6PD-mangel har en delvis beskyttelse mod malariainfektion
• Tilfælde af sporadiske genmutationer forekommer i alle populationer

Patofysiologi

• G6PD katalyserer NADP til sin reducerede form NADPH i pentosefosfat-metabolismen
• NADPH beskytter celler mod oxidativ skade
• Fordi erytrocytter ikke danner NADPH på nogen anden måde 2, er de mere udsatte for ødelæggelse af oxidativt stress end andre celler
• Niveauet af G6PD-aktiviteten i afficerede erytrocytter er generelt lavere end i andre celler
• Normale røde blodceller, som ikke er under oxidativt stress, udviser en G6PD-aktivitet på ca. 2 % af sin totale kapacitet
• Selv ved væsentlig reduceret enzymaktivitet, kan der være få eller ingen kliniske symptomer
• En total mangel på G6PD er uforenelig med liv
• Forskellige varianter af G6PD-mangel inddeles i forskellige klasser afhængig af sygdommens sværhedsgrad 3

• Genmutationerne som påvirker kodningen af G6PD findes på den lange arm af X-kromosomet
• Mere end 400 mutationer er identificeret 4
• De fleste varianter optræder sporadiske, selv om G6PD-Middelhav og G6PD A-varianterne forekommer med øget hyppighed i visse populationer
  

• Diagnosen stilles ved en kvantitativ spektrofotometrisk analyse, eller hyppigere, ved hjælp af en hurtigtest som giver fluorescens, når NADPH dannes fra NADP3

• Andre hæmolytiske anæmier

• Da tilstanden er medfødt, bør den mistænkes hos børn med en familiehistorie med gulsot, anæmi, splenomegali eller galdesten, særlig hvis barnet stammer fra Afrika eller Middelhavslandene 5

• Fluorescerende hurtigtest
  • Påviser dannelse af NADPH fra NADP
  • Testen er positiv, hvis blodpletten ikke fluorescerer under ultraviolet lys
• Der findes også andre tests som er mere egnet til screening i risikopopulationer 6, og PCR-tests kan påvise specifikke mutationer
• Begrænsninger i testene
  • Hos patienter med akut hæmolyse kan testning på G6PD-mangel give falskt negativt resultat, fordi ældre erytrocytter med højere enzymmangel er blevet hæmolyserede, mens yngre erytrocytter og retikulocytter har normal eller nær normal enzymaktivitet
  • Heterozygote kvinder kan være vanskelige at diagnosticere
• Indikationer for testning
  • Bør vurderes hos børn eller voksne (særligt mænd fra Afrika, Middelhavslande eller Asien) med en akut hæmolytisk reaktion udløst af infektion, eksponering for en kendt oxidiativ medicin eller indtag af favabønner
  • I enkelte endemiske områder af verdenen foretages screening af nyfødte
    

Neonatal hyperbilirubinæmi

• Prævalens er dobbelt så høj som i den generelle befolkning hos drenge, som bærer det defekte gen og blandt homozygote piger
• Tilstanden forekommer sjældent hos heterozygote piger
• Man kender ikke fuldt ud til mekanismen bag neonatal hyperbilirubinæmi, forklaringen er ikke udelukkende hæmolyse 7
• G6PD-mangel bør mistænkes hos nyfødte som udvikler hyperbilirubinæmi i løbet de første 24 timer, hvor en søskende har haft gulsot, bilirubinværdien er højere end 95-percentilen og blandt asiatiske drenge 8
• G6PD-mangel kan øge risikoen og medføre tidligere debut af hyperbilirubinæmi, hvilket kan kræve fototerapi eller udskiftningstransfusion
• I visse populationer kan hyperbilirubinæmien blive så alvorlig, at det øger risikoen for kernicterus og død 9, mens dette ikke er tilfældet i andre populationer 10

• Skyldes infektion (hyppigst), indtag af favabønner eller eksponering for oxidativt medikament
• Eksempler på medikamenter, som bør undgås, er dapson, flutamid, nalidixinsyre, nitrofurantoin, primaquin, sulfamethoxsazol4
• Hæmolysen optræder efter eksponering for den udløsende faktor, men fortsætter ikke trods infektion eller fortsat medikamentindtagelse. Dette skyldes formentlig, at de ældste erytrocytter har højest enzymmangel og bliver hæmolyseret først, mens de tilbageværende yngre erytrocytter med højere enzymaktivitet kan modstå den oxidative skade
• Klinisk kan tilstanden give ryg- og mavesmerter og ikterus sekundært til stigning i mængden af ukonjugeret bilirubin
• Ved normal leverfunktion opstår ikterus først, når mere end 50% af erytrocytterne er blevet hæmolyseret
• Hæmolyse indtræder 24-72 timer efter medikamentindtagelse og remitterer i løbet af 4-7 dage

• Ved kronisk ikke-sfærocytisk hæmolytisk anæmi, som sædvanligvis skyldes en sporadisk genmutation, optræder hæmolyse i forbindelse med normal erytrocytmetabolisme4
• Sværhedsgraden af hæmolysen varierer og kan give fra mild hæmolyse til transfusionskrævende anæmi
• Eksponering for oxidativt stress kan forårsage akut hæmolyse hos disse personer

• Ved mistanke om tilstanden

• Undgå hæmolyse

• Hovedbehandlingen er at undgå oxidative "stressorer"
• Undtagelsesvis kan anæmien blive så alvorlig, at det kræver blodtransfusion
• Splenektomi anbefales sædvanligvis ikke