Leiðbeiningar Rsýk-074 2.02.23 Útg. 9.0 Útg.dagur 05/10/2023

2.02.23 Saur - Clostridioides (Clostridium) difficile leit

Rannsóknir - Heiti, ábendingar, grunnatriði

Rannsóknir - Heiti, ábendingar, grunnatriði
Heiti rannsóknar: Saur - Clostridioides difficileleit
Samheiti:
Pöntun: Beiðni um sýklarannsókn eða Cyberlab innan LSH. Verð: Sjá Gjaldskrá

Ábending

Rannsóknin er ætluð til greiningar á

Clostridioides difficile

í saursýnum frá sjúklingum með niðurgang.

Aðeins skal framkvæma rannsóknina á saursýnum frá sjúklingum með niðurgang (óformaðar eða fljótandi hægðir

3x á dag í a.m.k. 1-2 daga). Í vissum tilvikum, t.d. ef sterkur grunur er um

C. difficile

sýkingu, er þó ástæðulaust að bíða með að senda sýni.

Ef grunur er um

C. difficile

sýkingu án niðurgangs (t.d. ef ileus er til staðar) má reyna að framkvæma prófin á endaþarmsstroki eða formuðum saur, en óvíst er þá hvort hægt sé að treysta neikvæðri niðurstöðu. Það getur því þurft að greina sjúkdóminn með öðrum hætti (t.d. ristilspeglun).

Athugið að rannsóknin á ekki við til að staðfesta árangur meðferðar ("test of cure"). Sýkingin telst gengin yfir þegar niðurgangur er ekki lengur til staðar, en sjúklingar geta skilið út

C. difficile

spora og jafnvel toxín svo vikum skiptir eftir það.

Mögulegar viðbótarrannsóknir:

Saur - almenn rannsókn

Saur - sníkjudýr

Undirstaða rannsóknar

Ekkert

eitt próf er til í dag sem greinir

C. difficile

sýkingu með nægilegu næmi og sértæki. Rannsóknin er því framkvæmd í tveimur þrepum, skv alþjóðlegum leiðbeiningum:

Greining toxín-gens

C. difficile

í saur:

EntericBio

C. difficile

er hálfsjálfvirk aðferð til að greina erfðaefni cytotoxin B (tcdB) gensins í

Clostridioides difficile.

Rannsóknin greinir tilvist gensins, en segir ekki til um hvort það sé tjáð.

Greining eiturefnis (toxíns)

C. difficile

í saur:

Sýni sem eru jákvæð fyrir toxíngeni

C. difficile

fara í framhaldinu (samdægurs, eða næsta virka dag) í Clostridioides difficile toxín A og B - ELISA rannsókn

til að greina mögulega toxínmyndun.

C. difficile

bakterían er Gram jákvæður, staflaga, sporamyndandi, loftfælinn tækifærissýkill, en um 3-7% heilbrigðra fullorðinna einstaklinga og um 60-70% heilbrigðra nýbura og ungbarna bera bakteríuna í saur einkennalaust. Rannsóknir hafa sýnt að allt að 20-40% inniliggjandi sjúklinga á sjúkrahúsum geta verið sýklaðir með bakteríunni, en dvalargró (sporar) bakteríunnar lifa lengi í umhverfinu og hún er mikilvæg orsök meltingarfærasýkinga sem áunnar eru á sjúkrahúsum. Aðaláhættuþáttur

C. difficile

sýkingar er sýklalyfjanotkun, en við sýklalyfjagjöf raskast eðlileg þarmaflóra og bakterían fær tækifæri til að fjölga sér og mynda eiturefni (

e. toxin).

Aðrir áhættuþættir eru meðal annars notkun magasýruhemjandi lyfja, dvöl á sjúkrahúsi eða dvalarheimili, hár aldur, ónæmisbæling og aðrir undirliggjandi sjúkdómar. Einkenni sýkingar eru niðurgangur, kviðverkir og stundum hiti, en í alvarlegri tilvikum getur sýking leitt til sýndarhimnuristilbólgu (

e. pseudomembranous colitis

) og einstaka sinnum svæsinnar ristilbólgu með garnastíflu, ristilrofi og jafnvel dauða.

Clostridioides difficile

er algengasta orsök niðurgangs af völdum sýklalyfja ("Antibiotic Associated Diarrhoea", AAD), en fleiri örverur, s.s.

C. perfringens, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, Candida

spp. og

Salmonella

spp. hafa einnig verið bendlaðar við hann.

Meinvirkir stofnar

C. difficile

framleiða tvenns konar eiturefni: enterotoxín A (

tcdA

gen) og cytotoxin B (

tcdB

gen). Flestir þessara stofna bera bæði genin en sumir bera eingöngu

tcdB.

Eiturefnin valda slímhúðarskemmdum, vökvaseytingu og bólgu í þörmum. Sumir stofnar bera

auk þess stökkbreytingu í

tcdC

geni, sem vanalega bælir eiturefnamyndun, en stökkbreytingin tengist alvarlegri sýkingu með margfaldri eiturefnamyndun. Þessi stökkbreyting er notuð sem auðkenni (

e. marker

)

fyrir "hypervirulent" stofninn 027/NAP1/B1, sem lýst hefur verið í alvarlegum hópsýkingum erlendis.

Sýnataka

Ílát og áhöld

Dauðhreinsað saursýnatökuglas með eða án flutningsætis (Cary-Blair) og áfastri skeið í lokinu, sem er utanáskrúfað.

Gerð og magn sýnis

Magn sýnis:

2 ml af saur (svarar til 10-20% af flutningsætinu).

Sýni sem innihalda baríum innhellingarefni henta ekki til rannsóknar.

Sýkla- og veirufræðideild áskilur sér rétt til að hafna formuðum saur og strokum frá saur eða endaþarmi. Undantekning frá þeirri reglu eru þó sjúklingar með þarmalömun (

e. paralytic ileus).

Í þeim tilvikum er bæði tekið við formuðum saur og strokum frá saur eða endaþarmi.

Lýsing sýnatöku

Sýnataka:

Ýmsar aðferðir hafa verið notaðar við saursýnatöku. Hægðir má losa í hreina bekju eða í kopp sem skolaður hefur verið með sjóðandi vatni. Ef koppur er ekki við hendina, má losa hægðir á pappír eða plastfilmu sem límd er á klósettsetu. Einnig má leggja pappadisk eða skál í salernisskálina, eða kljúfa plastpoka til að fá stóra plastfilmu sem lögð er á milli salernisskálar og setunnar, þannig að filman myndi einskonar skál í salernisskálinni.

Ef um niðurgang er að ræða skal taka sýnið frá fljótandi hægðum. Ef slím, blóð eða gröftur er til staðar skyldi taka sýni þaðan.

Örugg losun sýnatökuefna og áhalda

Sending og geymsla

Merking, frágangur og sending sýna og beiðna

Útfylling beiðna, merking, frágangur og sending sýna

Flutningskröfur

Sýni skulu berast sem fyrst (< 2 klst) á Sýkla- og veirufræðideild.

Geymsla ef bið verður á sendingu

Ef bið verður á sendingu sýnis

má geyma

það

í kæli ( 2-8 C° ) í allt að 5 daga.

Niðurstöður

Svar

C. difficile leit er framkvæmd alla virka daga

Niðurstaða PCR-prófsins liggur fyrir samdægurs (ef sýnið berst fyrir kl. 9), eða næsta virka dag. Ef PCR prófið er jákvætt (toxíngen til staðar í sýninu), kemur niðurstaða toxín A/B ELISA (frítt toxín í sýninu) samdægurs eða einum virkum degi síðar.

Í lengri fríum (3ja daga helgar, jól og páskar) eru

C. difficile

sýni keyrð í EntericBio að jafnaði einu sinni yfir frítímabilið.

Ef talin er þörf á bráðarannsókn utan dagvinnutíma

eða í lengri fríum

skal hafa samband við vakthafandi sérfræðilækni á Sýklafræðideild.

Jákvæðar niðurstöður úr PCR, frá sjúklingum sem liggja á Landspítala, tilkynnast sjálfvirkt sýkingavarnadeild með tölvupósti og lætur sýkingavarnadeild lækni eða hjúkrunarfræðing sjúklings vita af jákvæðri niðurstöðu.

Hjá inniliggjandi sjúklingum utan Landspítala er jákvæð niðurstaða toxín-leitar með ELISA prófi

tilkynnt símleiðis til læknis sjúklings eða hjúkrunarfræðings á viðkomandi deild.

Túlkun

Jákvætt svar úr C. difficilePCR gefur til kynna að erfðaefni cytotoxin B (tcdB) gensins sé til staðar í sýninu, en segir ekki til um hvort það sé tjáð eða ekki.
Jákvætt svar úr toxín A/B ELISA staðfestir toxín-framleiðslu (frítt toxín í saur).

Túlkun niðurstaðna er með eftirfarandi hætti en

annsóknarniðurstöður skal ætíð meta með hliðsjón af klínískum einkennum sjúklings:

Toxíngenleit með PCR er jákvæð og toxín A/B ELISA er jákvæð: Samræmist Clostridioidesdifficile sýkingu.
Toxíngenleit með PCR er jákvæð en toxín A/B ELISA er neikvæð: Niðurstaða C. difficile toxínleitar er óafgerandi. Mögulegar skýringar eru m.a.:
ATH.:
- Sjúklingur með niðurgang og jákvætt PCR próf, en neikvætt ELISA próf er C. difficile beri. Sjá leiðbeiningar Sýkingavarnadeildar LSH um C. difficile
- Sjaldan er gagnlegt að endurtaka prófið ef niðurstaðan er óafgerandi þrisvar sinnum.
- Erfitt er að túlka niðurstöður C. difficileprófa hjá börnum yngri en 3ja ára, því þessi aldurshópur ber oft C. difficileeinkennalaust. Jafnvel þegar niðurstöður C. difficile leitar eru jákvæðar með PCR og/eða ELISA prófum skal hafa í huga aðrar orsakir fyrir einkennum sjúklings. Þetta á einkum við um börn yngri en 1 árs.

Heimildir

Jorgensen JH, Pfaller MH og fél. Manual of Clinical Microbiology. ASM Press, Washington D.C.
Amy L. Leber. Clinical Microbiology Procedures Handbook. ASM Press, Washington D.C.
C.W.Knetsch og fél. http://jcm.asm.org/content/49/1/227.long
UPDATED GUIDANCE ON THE DIAGNOSIS AND REPORTING OF CLOSTRIDIUM DIFFICILE DoH UK 2012.pdf SHEA-IDSA Guideline 2010.pdf ESCMID Guidelines ág. 2016.pdf C. diff Inf among children USA Pediatrics 2014.pdf HPScotland C.diff testing Dec. 2014.pdf C. diff Inf in children USA The Ped Inf Dis Journal, Bryant 2014.pdf Clostridium difficile Infection in Infants and Children-AAP policy statement-2013.pdf

2.02.23 Saur - Clostridioides (Clostridium) difficile leit

Ritstjórn

Samþykkjendur

Ábyrgðarmaður

Útgefandi