../ IS  
Útgefið gæðaskjal: Vinnulýsing
Skjalnúmer: LSH-3335
Útg.dags.: 01/21/2022
Útgáfa: 14.0
25.00.03.02 COVID-19 - sértæk lyfjameðferð

    Skjalið verður endurmetið og uppfært reglulega eftir því sem þekking á sjúkdómnum eykst. Helstu breytingar milli útgáfa verða litaðar gular.
    Hide details for Tilgangur, fyrirvari og ábendingTilgangur, fyrirvari og ábending
    lýsa sértækri lyfjameðferð við COVID-19 sjúkdómi á Landspítala. Leiðbeiningar þessar eru skrifaðar af læknum smitsjúkdómadeildar til að aðstoða við lyfjameðferð sjúklinga með staðfesta COVID-19 sýkingu.

    Mikilvægt er að ítreka að:
    • Sú meðferð sem hefur mest áhrif á horfur er meðferð með dexamethasone
    • Þessar ráðleggingar eru byggðar á þeim afmörkuðu rannsóknaniðurstöðum sem liggja fyrir er varða mögulega gagnsemi meðferða, sem eru vegnar á móti mögulegum aukaverkunum.
    • COVID-19 er í flestum tilfellum vægur veirusjúkdómur sem gengur yfir án sértækrar meðferðar. Í litlum hluta tilfella er hins vegar um alvarlegan og stundum lífshótandi sjúkdóm að ræða.
    • Meðferð beinist að þeim sem hafa eða stefna í alvarlegustu sjúkdómsmyndirnar.
    • Nauðsynlegt er að upplýsa sjúklinga eftir fremsta megni um kosti, galla og ábendingar lyfjameðferða og tryggja samþykki. Eðlilegt er að skrá þessa þætti í sjúkraskrá.
    • Læknar sem ávísa einhverjum af þessara meðferða þurfa að vera vakandi fyrir aukaverkunum af henni og stöðva meðferð ef ástæða er talin til.
    • Mikilvægt að muna eftir að tilkynna milli- og aukaverkanir til Lyfjastofnunar, einkum þar sem um ný eða óskráð lyf er að ræða.

    Hide details for Hver framkvæmir og hvenærHver framkvæmir og hvenær
    Smitsjúkdómalæknar á Landspítala uppfæra leiðbeiningar eftir því sem þekking á eiginleikum veirunnar eykst.
    Læknar sem sinna sjúklingi eins og lýst er í framkvæmd.
    Hide details for Flæðirit um meðferðFlæðirit um meðferð



    * Samráð við smitsjúkdómalækni
    ** Senda þarf umsókn til Lyfjanefndar
      Hide details for FramkvæmdFramkvæmd
        Hide details for Vægur eða miðlungs alvarlegur sjúkdómur - meðferð heima / á hjúkrunarheimili
Vægur eða miðlungs alvarlegur sjúkdómur - meðferð heima / á hjúkrunarheimili

        COVID-19 göngudeild Landspítala sinnir öllum greindum sjúklingum skv. áhættuflokkun og fylgir þeim eftir heima.

        A. Vægur sjúkdómur
        Almennt eiga þeir sem dvelja í heimahúsi að fá einkennameðferð eingöngu, enda jafna sig flestir.

        Ávallt ætti að hafa í huga hættu á að önnur sýking geti verið til staðar, t.d. lungnabólga. Í slíkum tilfellum ætti að hafa lágan þröskuld til að hefja hefðbundna sýklalyfjameðferð eftir þörfum.

        B. Óbólusettir sjúklingar og/eða með áhættuþætti fyrir alvarlegan sjúkdóm

        Val á meðferð fyrir þennan hóp
        • Séu áhættuþættir fyrir þróun í alvarlegan sjúkdóm til staðar og einstaklingur snemma í veikindum sínum, má íhuga meðferð til að draga úr alvarleika sjúkdóms og forða innlögn á sjúkrahús.
        • Einstofna mótefni og remdesivir eru aðgengilegar meðferðir eins og er. Aðgangur að lyfjum, einkum einstofna mótefnum, er takmarkaður og mikilvægt að þeir sem líklegastir eru til að hafa gagn af meðferð, fái hana.
          • Sjúklingar með mótefnasvar til staðar ættu almennt frekar að fá remdesivir.
          • Sjúklingar án mótefnasvars ætti að meta m.t.t. gjafa einstofna mótefna.
        • Ákvörðun um gjöf byggir á öðrum áhættuþáttum samanber að neðan og í samráði við smitsjúkdómalækna.

        Meðferð með einstofna mótefnum
        • Sotrovimab (Xevudy) - einstofna mótefni
        • Casirivimab / imdevimab (Ronepreve) - einstofna mótefni sem EKKI er virkt gegn omicron. Notað ef staðfest delta smit.

        Einstofna mótefna gegn SARS-CoV-2 geta dregið úr líkum á innlögn á sjúkrahús hjá sjúklingum í áhættuhópum utan sjúkrahúsa án mótefnasvars sé meðferð gefin snemma.
        • Líklegt er að meðferð geti haft áhrif á dánartíðni en niðurstöður eru ekki afgerandi.
        • Gagnsemi mótefnameðferðar er einkum hjá sjúklingum sem ekki hafa eigið mótefnasvar, þ.e. óbólusettir eða ónæmisbældir.
        • Meðferð þarf að gefa í upphafi sjúkdóms en hún gagnast ekki hjá alvarlega veikum sjúklingum sem eru t.d. komnir á öndunarvél.
        • Meðferð ætti helst að gefa á fyrstu 7 dögum einkenna eða frá greiningu.
        • Þar sem aðgengi að lyfjum er takmarkað er mikilvægt að forgangsraða meðferð til þeirra sem líklegir eru til að hafa mest gagn af meðferð.

        Forgangsröðun fyrir gjöf einstofna mótefna
        1. Einstaklingar sem eru ólíklegir til að mynda ónæmissvar við COVID-19 bólusetningu eða sjúkdóm.

          Dæmi um alvarlega ónæmisbælingu eru:
          • Meðferð með rituximab eða öðrum anti-CD20 lyfjum
          • Meðferð með öðrum ónæmisbælandi lyfjum, s.s með háskammta sterum
          • Virk krabbameinslyfjameðferð

        2. Óbólusettir einstaklingar ≤75 ára eða ≥65 ára með viðbótaráhættuþætti*

        3. Óbólusettir einstaklingar <65 ára með viðbótaráhættuþætti*

        Athuga þarf að að áhrif bólusetninga dvína að einhverju leiti með tímanum, einkum hjá þeim sem hafa eingöngu fengið 2 skammta.
        Íhuga má að flokka einstaklinga sem fengu síðustu bólusetningu fyrir >9 mánuðum með hópi 2 að ofan. Mæling mótefna getur verið gagnleg.

        *Áhættuþættir sem auka líkur á verri sjúkdómi eru m.a.:
          • Sykursýki, sem kallar á lyfjameðferð
          • Yfirþyngd (BMI>30)
          • Langvinnur nýrnasjúkdómur (GFR<60)
          • Hjartabilun (NYHA class II eða hærra) eða annar hjartasjúkdómur
          • COPD eða meðalsvæsinn astmi (þörf á innúðasterum / töflusterameðferð sl. ár)
        Einkennalausir hafa almennt ekki ábendingu fyrir meðferð (þó ber að athuga sérstaklega ónæmisbælda sjúklinga).

        Meðferð með sotrovimab eðacasirivimab/imdevimab
        Sé ábending fyrir meðferð er meðhöndlað með sotrovimab
        Ef ljóst er að um delta sýkingu sé að ræða, þá hefur casirivimab/imdevimab virkni

        Skammtur
        Sotrovimab 500 mg í æð í einum skammti eða
        Casirivimab/imdevimab 600mg/600mg í æð í einum skammti (1,2g)

        Meðferð með remdesivir
        Nýleg gögn staðfesta að remdesivir, sem gefið er snemma í sjúkdómsgangi, getur dregið úr hættu á innlögn.
        Sjá ítarlegri texta um remdesivir síðar í kafla um sjúklinga sem þurfa innlögn.
        Hide details for Sjúklingar búsettir á hjúkrunarheimilum - NÝTT EFNISjúklingar búsettir á hjúkrunarheimilum - NÝTT EFNI
        Þessar meðferðarleiðbeiningar eru fyrst og fremst hugsaðar fyrir einstaklinga sem þurfa meðferð eða mat vegna COVID-19 í tengslum við innlögn á sjúkrahús eða COVID-móttöku í Birkiborg eða aðrar svipaðar móttökur.
        Vegna endurtekinna fyrirspurna eru hér nokkur lykilatriði sett fram.
        • Almennt er rétt að ábyrgur læknir taki afstöðu til og ákvarði meðferð við COVID-19 með sama hætti og við aðra sjúkdóma.
        • Huga þarf að tilgangi og markmiðum meðferðar sem og meðferðaróskir og meðferðartakmarkanir sem kunna að eiga við í hverju tilviki fyrir sig.
          • Sem dæmi má nefna að líklega er sjaldan ástæða til að flytja sjúkling með COVID-19 á sjúkrahús standi ekki til að flytja hann á sjúkrahús vegna annarra sjúkdóma.

        Meðferð sú sem skiptir höfuðmáli til að bæta afdrif er sterameðferð með dexamethason, sem gefið er til sjúklinga með súrefnisþörf sem komnir eru um viku inn í sinn COVID sjúkdóm.
        Þetta er meðferð sem auðvelt er að gefa á hjúkrunarheimili sé það metið til gagns.

        Þau gögn sem sýna gagnsemi bæði einstofna mótefna og veirulyfsins remdesivir snúast fyrst og fremst um að forða sjúkrahúsinnlögn og stytta innlagnir
        • Áhrif á lifun hjá bólusettum einstaklingum hefur ekki verið afgerandi.
        • Þessa endapunkta er ekki auðvelt að yfirfæra á háaldraða sjúklinga sem þegar eru búsettir á hjúkrunarheimili.
        • Meta verður meðferð fyrir hvern sjúkling og vega hugsanlegan hag af meðferð á móti áhættu tengdri t.d. sjúkrahúsvist.

        Mikilvægt er að meðhöndlandi læknir meti hvern sjúkling sérstaklega, vegi mögulega kosti meðferðar á móti áhættu tengdri henni eins og sjúkrahúsvist.
        Velkomið er að hafa samráð við smitsjúkdómalækna eftir þörfum.
        Hide details for Miðlungs alvarlegur sjúkdómur án öndunarbilunar - innlögn á sjúkrahús
Miðlungs alvarlegur sjúkdómur án öndunarbilunar - innlögn á sjúkrahús

        Almennt
        • Huga þarf að blóðsegavarnandi meðferð hjá innlögðum sjúklingum sem liggja mikið fyrir.
        • Meta ætti hvort aðrar sýkingar kunni að vera til staðar og þá hefja viðeigandi meðferð.

        Miðlungs alvarlegur sjúkdómur án öndunarbilunar
        • Innlögn vegna líkamslegs ástands eða t.d. vegna félagslegra aðstæðna.

        Meðferð:
        Stuðningsmeðferð eftir þörfum. Engin sértæk meðferð.
        Hide details for Alvarlegur sjúkdómur með öndunarbilun - innlögn á sjúkrahúsAlvarlegur sjúkdómur með öndunarbilun - innlögn á sjúkrahús
        Meðferð fyrir sjúklinga sem leggjast inn og COVID-19 sýking er staðfest með PCR eða það er sterkur, klínískur grunur.

        Almennt
        • Huga þarf að blóðsegavarnandi meðferð hjá innlögðum sjúklingum sem liggja mikið fyrir.
        • Meta ætti hvort aðrar sýkingar kunni að vera til staðar og þá hefja viðeigandi meðferð.

        Meðferð með dexamethasone
        • Niðurstöður rannsókna sýna fram á að dexamethasone meðferð leiddi til færri dauðsfalla í hópi COVID-19 sjúklinga í öndunarbilun, þ.e. þeirra sem þurftu viðbótarsúrefni eða meðferð í öndunarvél.
        • Einnig virtist gagnsemi meiri hjá einstaklingum með einkenni í >7 daga.
        • EKKI hefur verið sýnt fram á ávinning hjá þeim sem ekki þurfa súrefni.
        • Mælt er með meðferð hjá sjúklingum með COVID-19 sem þurfa súrefni nema frábendingar séu til staðar.
          Ath. notkun dexamethasone er EKKI frábending fyrir samhliða meðferð með remdesivír eða tocilizumab.

          Mælt er með meðferð með dexamethasone þegar sjúklingur er með öndunarbilun sem
          • krefst súrefnis, einkum ef einkenni hafa staðið >7 daga og ástand sjúklings er versnandi
          • krefst öndunarvélarmeðferðar


          Skammtur
          6 mg po/iv x1 í 10 daga

          Við klíníska svörun má stöðva meðferð við útskrift

          Meðferð með remdesivír
          • Remdesivir er veirulyf, sem hefur fengið tímabundna skráningu í Evrópu fyrir fullorðna og börn ≥12 ára (þyngd ≥40 kg ef sjúklingur er barn). Það er talið hafa virkni gegn SARS-COV-2.
          • Gjöf remdesivir ætti að vera í samráði við smitsjúkdómalækni.
          • Leitast ætti við að upplýsa sjúkling og/eða aðstandendur um meðferðina og skrá í sjúkraskrá fyrir gjöf lyfsins eins og við aðrar meðferðir.

          Verkun er mest á fyrstu 7 dögum veikinda. Gagnsemi virðist mest hjá sjúklingum með alvarlegan COVID-19 sjúkdóm sem þurfa súrefni en síðri hjá þeim sem eru komnir á öndunarvél eða ECMO.


          Íhuga má meðferð með remdesivir við eftirfarandi aðstæður
          • Hjá sjúklingum í heimahúsi sem eru í aukinni hættu á að þróa alvarlegri sjúkdómsmyndir
          • Þegar sjúklingur er með öndunarbilun, sem krefst innlagnar með súrefnismeðferð (SpO2≤94% án súrefnis), einkum ef ástand sjúklings er versnandi
          • Þegar sjúklingur er með öndunarbilun, sem krefst öndunarvélameðferðar
          • Þegar COVID-19 veikur sjúklingur er með alvarlega ónæmisbælingu.

          Frábendingar
          • Nýrnabilun (eGFR <30ml/min)
          • ALAT > 5x efri mörk
          • Lifrarbilun
          • Forðast ætti notkun NSAID og lyfja sem hafa áhrif á nýrnastarfsemi.
          • Konur á barneignaraldri þurfa að nota getnaðarvarnir og hætta með börn á brjósti á meðan á meðferð stendur
          • Remdesivir flokkast sem B:3 fyrir þungaðar konur. Gögn skortir til að meta áhrif á þungun. Remdesivir ætti ekki að nota í þungun, nema alvarlegt klínískt ástand sjúklings kalli á slíka meðferð.

          Aðgengi að lyfi á LSH
          • Lyfið er geymt í Sjúkrahúsapóteki LSH Hringbraut. Lyfjafræðingar senda lyf á deild.
          • Á meðferðardeildum eru möppur sem innihalda ítarefni um remdesivír og gjöf þess.

          Skammtar
          Inj. Remdesivir

          Á degi 1: 200 mg x 1 iv.
          Í samtals 3, 5 eða 10 daga (eftir ábendingu) er gefið 100 mg x 1 iv daglega:
          • Sjúklingur í heimahúsi (snemmmeðferð) fær 3 daga meðferð
          • Sjúklingur, sem ekki fer í öndunarvél, fær 5 daga meðferð
          • Sjúklingur í öndunarvél fær 10 daga meðferð
          • Fari sjúklingur í öndunarvél eftir að meðferð hófst, er gefin 10 daga meðferð
          • Við klíníska svörun má stöðva meðferð við útskrift

          Blöndun og inngjöf
          Lyfið er blandað og gefið skv. leiðbeiningum um blöndun og inngjöf remdesivír
          • Hettuglas þarf að ná stofuhita fyrir notkun
          • Lyf er blandað í 250 ml 0,9% NaCl
          • Dreypið er gefið á 30 mínútum


          Meðferð með Tocilizumab
          Tocilizumab er IL-6 viðtakahemill með langan helmingunartíma.
          Það er ónæmisbælandi lyf sem hefur tengst dempun á ofauknu bólgusvari. Gagnsemin er líklega mest hjá mjög veikum sjúklingum, sem sýna ekki næga svörun við annarri meðferð.

          Eingöngu ætti að íhuga gjöf lyfsins hjá fullorðnum sem þurfa innlögn á sjúkrahús að eftirfarandi skilyrðum uppfylltum OG í samráði við og með samþykki ráðgefandi smitsjúkdómalæknis*
          • Þegar hefur verið hafin meðferð með dexamethason (nema frábending finnist)
          • Liðnir eru a.m.k. 7 dagar frá upphafi einkenna
          • Merki er um viðvarandi bólgu (CRP>75mg/L)
          • Öndunarbilun með vaxandi súrefnisþörf er til staðar - gefa ætti lyfið innan 48 klst. frá því meðferð hófst með súrefni í háflæði eða í öndunarvél
          • Virk sýking önnur en SARS-COV2 er frábending fyrir meðferð
          • Meðferð skal veita innan tveggja sólarhringa frá upphafi líffærastuðnings, sbr. að ofan

          Frábendingar
          • Virk sýking, önnur en COVID-19
          • Hvítkornafæð (neutrophilar <0,5), thrombocytopenia (<50), ALAT >5x hækkað
          • Önnur undirliggjandi ónæmisbæling getur verið frábending

          Einnig má hafa ferritin, D-dimer og IL-6 til hliðsjónar.

          Samþykki fyrir lyfjagjöf
          Lyf þarf samþykki lyfjanefndar – senda þarf erindi með kennitölu og ábendingu gegnum Heilsugátt á vöktuðu spjallrásina „COVID umsókn tocilizumab“ til að koma umsókn í réttan farveg.

          Skammtur lyfs
          8 mg/kg upp í 800 mg að hámarki.

          Blöndun
          Lyf er blandað í 100 ml NaCl og gefið á minnst 1 klst.
        Hide details for HeimildirHeimildir
        Helstu heimildir:
        1. Beigel, J. H., Tomashek, K. M., Dodd, L. E., Mehta, A. K., Zingman, B. S., Kalil, A. C., ... & Lopez de Castilla, D. (2020). Remdesivir for the treatment of Covid-19—preliminary report. New England Journal of Medicine. DOI:10.1056/NEJMoa2007764
        2. Bhimraj A, Morgan RL, Shumaker AH, Lavergne V, Baden L, Cheng VC, Edwards KM, Gandhi R, Gallagher J, Muller WJ, O'Horo JC, Shoham S, Murad MH, Mustafa RA, Sultan S, Falck-Ytter Y. Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19. Infectious Diseases Society of America 2021; Version 6.0.0. Available at https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/. Sótt 2022-01-15
        3. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021-12-16. National Institute for Health and Care Excellence. Slóð: http://www.nice.org.uk/guidance/ng191 . Sótt 2021-04-15.
        4. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Available at https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/. Sótt 2022-01-15.
        5. COVID-19 Treatment Guidelines Panel‘s Interim Statement on Patient Prioritization for Outpatient Anti-SARS-CoV-2 Therapies or Preventive STrategies When tThere Are Logistical or Supply Constraints. National Institute of Health. Available at https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapies/statement-on-patient-prioritization-for-outpatient-therapies/. Sótt 2022-01-14.
        6. “Diagnosis and treatment protocol for novel coronavirus pneumonia” 2020-03-03. National Health Commission and State Administration of Traditional Chinese Medicine.
        7. http://www.kankyokansen.org/uploads/uploads/files/jsipc/protocol_V7.pdf
        8. Horby, P., Lim, W. S., Emberson, J. R., Mafham, M., Bell, J. L., Linsell, L., ... & Prudon, B. (2020). Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19-Preliminary Report. The New England journal of medicine.
        9. Interim clinical guideance for adults with suspected or confirmed COVID-19 in Belgium. Version 25bis; Sótt 2022-01-15.
        10. https://epidemio.wiv-isp.be/ID/Documents/Covid19/COVID-19_InterimGuidelines_Treatment_ENG.pdf
        11. “Nationellt vårdprogram för misstänkt och bekräftad covid-19. Version 3.2 september 2021. Svenska Infektionsläkarföreningen, Svenska Hygienläkarföreningen och Föreningen för Klinisk Mikrobiologi.https://infektion.net/wp-content/uploads/2021/10/nationellt-vardprogram-covid-version-3-2.pdf sótt 2021-11-30
        12. REMAP-CAP Investigators. (2021). Interleukin-6 receptor antagonists in critically ill patients with Covid-19. New England Journal of Medicine.
        13. Remdesivir – Leiðbeiningar AMD2. Útg.1.0, 10.júní 2020. Gilead.
        14. UW Medicine Interim Treatment Guidelines for SARS-CoV-2 Infection/COVID-19. 2020-09-07. University of Washington. Downloaded 2020-09-16. https://covid-19.uwmedicine.org/Pages/default.aspx
        15. Xu, Xiaoling,Han, Mingfeng,Li, Tiantian,Sun, Wei,Wang, Dongsheng,Fu, Binqing,Zhou, Yonggang,Zheng, Xiaohu,Yang, Yun,Li, Xiuyong,Zhang, Xiaohua,Pan, Aijun,Wei, Haiming.(2020). Effective Treatment of Severe COVID-19 Patients with Tocilizumab.[ChinaXiv:202003.00026] http://www.chinaxiv.org/abs/202003.00026v1
        16. Översikt experimentella behandlingsalternativ av COVID-19 infektion. Version 2020-04-16. Referensgruppen för Antiviral Terapi (RAV). https://www.sls.se/globalassets/rav/rekommendationer/coronan-rav-16-april-2020.pdf
        17. Interim clinical guideance for adults with suspected or confirmed COVID-19 in Belgium. Version 21. Sótt 2021-08-24. https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/COVID-19_InterimGuidelines_Treatment_ENG.pdf
        Fara aftur í verklagsreglu: Uppvinnsla og meðferð einstaklinga með COVID-19
        Tengd skjöl: COVID-19 - handbók

      Ritstjórn

      Agnar Bjarnason - agnarbja
      Guðrún Bragadóttir - gudbraga

      Samþykkjendur

      Ábyrgðarmaður

      Már Kristjánsson

      Útgefandi

      Guðrún Bragadóttir - gudbraga

      Upp »


      Skjal fyrst lesið þann 04/01/2020 hefur verið lesið 3830 sinnum