../ IS  
Útgefið gæðaskjal: Verklagsregla
Skjalnúmer: LSH-046
Útg.dags.: 01/07/2020
Útgáfa: 3.0
1.06.02 Skráning lækna í sjúkraskrá
    Að lýsa skráningu lækna í sjúkraskrá.
    Hide details for Ábyrgð og eftirfylgniÁbyrgð og eftirfylgni
    Framkvæmdastjóri lækninga ber ábyrgð á að upplýsa yfirlækna um verklag og bregðast við ef í ljós kemur að því hefur ekki verið fylgt.
    Yfirlæknar bera ábyrgð á að upplýsa lækna og innleiða verklag ásamt því að bregðast við ef í ljós kemur að því hefur ekki verið fylgt.
    Læknar bera ábyrgð á því að fara eftir verklagi.
    Læknum ber samkvæmt lögum að færa sjúkraskrá. Framsetning upplýsinga á að vera skýr og hnitmiðuð. Forðast ber að endurtaka upplýsingar nema það þjóni öryggi sjúklinga sérstaklega.Skráning á skoðun í sjúkraskrá felur alltaf í sér að skoðun hafi verið framkvæmd af undirrituðum lækni nema annað sé tekið fram. Öll skráning í sjúkraskrá miðast við þær upplýsingar sem varða sjúkling sjálfan.
    Skráning upplýsinga fer fram sem næst rauntíma eða að jafnaði innan 24 klst. frá þeim tíma er þeirra var aflað, sbr. 5.gr. laga um sjúkraskrá nr. 55/2009 (1).

    Skráning í sjúkraskrá
    • Við ákvörðun um valaðgerð er sjúklingur skráður á biðlista.
    • Bráðamóttökuskrá er rituð við hverja komu á bráðamóttöku.
    • Við innlögn af biðlista er skráð innlagnaskrá.
    • Þegar sjúklingur leggst inn frá bráðamóttöku, gjörgæslu eða flyst milli sérgreina er gerð komunóta á deild.
    • Ofnæmi, aðvaranir, meðferðarstig og lífsógnandi greiningar eru skráð í Snjókorn.
    • Fyrirmæli um meðferð eru skráð í Heilsugátt.
    • Fyrirmæli um lyf eru skráð í Therapy/Aria/CIS.
    • Dagáll er ritaður daglega samkvæmt vinnulýsingu.
    • Aðgerðarlýsing er skráð ef sjúklingur fer í aðgerð eða við inngrip.
    • Gerð er beiðni um ráðgjöf ef hennar er óskað. Ráðgefandi læknir ritar ráðgjafasvar.
    • Göngudeildar- eða dagdeildarskrá er rituð við hverja komu á dag- eða göngudeild. Sjúkdómsgreiningar eru settar á allar göngu- og dagdeildarskrár. Meðferðarkóðar skráðir eftir atvikum.
    • Niðurstaða símtals/tölvupósts er skráð í sjúkraskrá.
    • Vottorð og greinargerðir eru ritaðar í sjúkraskrá.
    • Endurlífgunarskýrsla er fyllt út ef kallað er á endurlífgunarteymi þótt endurlífgun er ekki reynd.
    • Lyfseðlar eru skrifaðir í sjúkraskrá og sendir rafrænt.
    • Við útskrift ritar læknir læknabréf með viðeigandi sjúkdómsgreiningum og sendir rafrænt á heilsugæslustöð sjúklings.
    • Við andlát sjúklings ritar læknir staðfestingu á andláti í dagál auk útskriftarnótu. Gert er rafrænt dánarvottorð.

    Yfirfærsla ábyrgðar
    Við flutning og yfirfærslu ábyrgðar innan spítala, milli stofnana og milli landa er rituð ítarleg samantekt þar sem fram kemur sundurliðað yfirlit um vandamál sjúklings, stöðu uppvinnslu og meðferð hvers vandamáls ásamt lyfjalista og lyfjabreytingum.

    Ritun læknis í sjúkraskrá og innlestur í Fakta
    • Þeir læknar sem geta ritað sjúkraskrár sjálfir án þess að það taki lengri tíma en að lesa gögn inn eru hvattir til að gera það.
    • Sérstaklega er hvatt til þess að læknar skrifi sjálfir bráðamóttökuskrár við innlagnir sjúklinga. Hið sama á við ef sjúklingur er bráðveikur og líklegt að margir þurfi að koma að meðferðinni eða ef endurkoma er fyrirhuguð innan sólarhrings.

    Skráning sérnámslækna/deildarlækna
    • Öll læknisverk sem framkvæmd eru á Landspítala eru á ábyrgð sérfræðilækna.
    • Undir skráningu sérnámslækna á læknabréfum, aðgerðarnótum og ráðgjafarsvörum er einnig ritað nafn þess sérfræðilæknis sem er ábyrgur fyrir meðferðinni.
    • Sérnámslæknir sendir útskriftarnótur/læknabréf, aðgerðarnótur og ráðgjafarnótur til ábyrgs sérfræðings sem ber ábyrgð á að lesa yfir nótuna, leiðbeina, bæta við eftir þörfum og staðfesta.

    Skráning læknanema í sjúkraskrá
    • Læknir sem hefur umsjón með læknanemum:
      • Ákveður í samráði við yfirlækni hvort og hvað læknanemi skráir í sjúkraskrá.
      • Er skyldugur til að leiðbeina nema með skráningu í sjúkraskrá, hvort sem nemi er við nám eða störf.
    • Fyrstu æfingar læknanema við að færa sjúkraskrá, sem eru hluti af námi þeirra við læknadeild, eru ekki skráðar í sjúkraskrá sjúklings.
    • Læknanemi sem er starfandi sem aðstoðarlæknir skráir nafn sitt og orðið "læknanemi" og tilgreinir á hvaða námsári hann er við færslur sínar í sjúkraskrá.

    Ósjúkratryggðir sjúklingar
    • Medical Report (læknabréf) er útbúið fyrir útskrift ósjúkratryggðra sjúklinga búsetta erlendis.
    • Hjá ósjúkratryggðum sjúklingum er heimilt að medical report (læknabréf) sé eingöngu á ensku eða móðurmáli sjúklings hafi læknir þekkingu á því.

    Almennt
    • Háttvísi er viðhöfð við ritun sjúkraskrár og hún er ekki ætluð til atvikaskráningar. Í sjúkraskrá má ekki skrá athugasemdir í garð annarra lækna eða heilbrigðisstarfsmanna.
    • Fagmennska er viðhöfð í samskiptum við sjúklinga og samstarfsmenn. Ávallt er notað hófstillt og kurteist orðalag sem ekki er hætta á að særi eða meiði lesandann eða geti valdið misskilningi. Sjúkraskrá getur verið málsgagn fyrir dómi. Því er orðavali þannig háttað að textinn henti til lestrar öðrum en heilbrigðisstarfsmönnum.
    • Ekki má breyta innihaldi sjúkraskrár. Ef nýjar upplýsingar koma fram er skráð viðbót eða leiðrétting sem er tímasett og undirrituð.
    • Sjúklingur eða umboðsmaður hans á rétt á að fá afhent afrit af sjúkraskrá sinni í heild eða að hluta. Umsókn um afrit úr sjúkraskrá er fyllt út á heimasíðu Landspítala. Læknum er heimilt að afhenda eigin sjúkraskrárfærslu til sjúklinga.

Ritstjórn

Anna María Þórðardóttir
Hrönn Guðbjartsdóttir - hronngudb
Gunnhildur Ingólfsdóttir
Hanna K Guðjónsdóttir
Hjalti Már Björnsson - hjaltimb
Kristín Torfadóttir
Selma Guðnadóttir
Elísabet Benedikz

Samþykkjendur

Ábyrgðarmaður

Tómas Þór Ágústsson - tomasa

Útgefandi

Anna María Þórðardóttir

Upp »


Skjal fyrst lesið þann 05/29/2017 hefur verið lesið 938 sinnum