../
IS
Gæðahandbók
Breytingartillaga
Prenta
Senda
Loka
Útgefið gæðaskjal: Vinnulýsing
Skjalnúmer: LSH-051
Útg.dags.: 11/28/2019
Útgáfa: 5.0
1.06.2 Skráning og vöktun ofnæmis og aðvarana í Snjókorni Sögu
Tilgangur
Tilgangur
Að lýsa verklagi við skráningu og skoðun ofnæmis og aðvarana í Snjókorni Sögu.
Hver framkvæmir og hvenær
Hver framkvæmir og hvenær
H
eilbrigðisst
arfs
menn
/ritarar
se
m skráir ofnæmi og aðvaranir í Snjókorni:
Við stofnun nýrrar lotu innan einnar klukkustundar frá komu
Ekki sjaldnar en á sex mánaða fresti við endurteknar komur innan lotu
Jafnóðum og b
reytingar verða á skráningaratriðum
Heilbrigðisstarfs
menn
vakt
a ofnæmi og
aðvaranir í Snjókorni
Framkvæmd
Framkvæmd
Skráningu í Snjókorn m
á gera í
öllum einingum Sögu
með eftirfarandi leiðum:
Í Persónuupplýsingum
Í fellivallista "Saga - aðvaranir"
Með flýtileið "Ctrl + Shift + A"
Með því að tvísmella á Snjókornið
Ofnæmisarmur Snjókorns Sögu
Ofnæmisarmur Snjókorns Sögu
Ofnæmisskráning er rafræn og birtist í miðjuarmi Snjókorns á eftirfarandi hátt:
Bráðaofnæmi
_______
Birtist sem rauður ferhyrningur efst í miðhluta Snjókorns
Ofnæmi
___________
Birtist sem rauð strik í miðhluta Snjókorns
Grunur um ofnæmi
__
Birtist sem bleikur hringur neðst í miðhluta Snjókorns
Óþol
______________
Birtist sem bleikur hringur neðst í miðhluta Snjókorns
Staðfest með rannsókn: Ofnæmislæknar (ekki aðrir) bera ábyrgð á og skrá að ofnæmi hafi verið „Staðfest með rannsókn“ í fellilistanum „Upplýsingar fengnar“ en ekki aðrir.
Vöktun ofnæmis felst í að skoða skráningu í Snjókorni Sögu.
Skráning fer fram í rauntíma eða innan skilgreindra tímamarka
skv. stefnu Landspítala í skráningu hjúkrunar
á þeirri deild sem sjúklingur kemur á eða dvelur hverju sinni. Upplýsingar um ofnæmi eru uppfærðar við stofnun nýrrar lotu innan einnar klst. frá komu. Jafnframt eru þær uppfærðar ekki sjaldnar en á sex mánaða fresti við endurteknar komur innan lotu.
Áður en ofnæmisskráning er staðfest er ofnæmi yfirfarið með sjúklingi eða aðstandanda ef sjúklingur er ófær um að veita upplýsingar sjálfur.
Upplýsingar um ofnæmi eru alltaf staðfestar og vistaðar í Snjókorni Sögu hvort sem sjúklingur er með ofnæmi eða ekki.
Ofnæmi er metið og/eða ofnæmisskráning yfirfarin í upphafi hverrar
meðferðarlotu
þó það hafi áður verið skráð eða staðfest í öðrum lotum.
Ef sjúklingur flyst á milli deilda er ofnæmi ávallt metið, skráð og staðfest í Snjókorni.
Þegar heilbrigðisstarfsmaður sér ástæðu til að spyrja sjúkling um ofnæmi er það staðfest í Snjókorni, hvort sem sjúklingur er með ofnæmi eða ekki. Sama á við þó ofnæmi hafi verið skráð eða staðfest af öðrum.
Nánari leiðbeiningar um framkvæmd skráningar eru á
vefsíðu Origo
og á
YouTube rás
.
Smitgátararmur Snjókorns Sögu
Smitgátararmur Snjókorns Sögu
Skráning á smitgát er rafræn og birtist sem karrýgulur ferhyrningur í suðvesturarmi Snjókorns.
Smitgátararmurinn upplýsir um aðvaranir sem þegar eru þekktar og tilgreinir hvort sjúklingur er í áhættuhópi fyrir að vera með
ónæmar bakteríur
.
Við komu sjúklings er skráð í smitgátararminn í samræmi við gildandi
verklagsreglu.
Starfsfólk sýkingavarnadeildar skráir allar aðrar smitgátaraðvaranir.
Starfsfólk klínískra deilda vaktar og bregst við skráningum samkvæmt
verklagsreglu sýkingavarnadeildar.
Hægt er að senda fyrirspurn á sýkingavarnadeild
um
endurskoðun og uppfærslu á skráningu smitgátar með tölvupósti á netfangið
sykingavarnadeild@landspitali.is
.
Nánari leiðbeiningar um framkvæmd skráningar eru á
vefsíðu Origo
og á
YouTube rás
.
Meðferðarstigsarmur Snjókorns Sögu
Meðferðarstigsarmur Snjókorns Sögu
Skráning á meðferðarstigi er rafræn og birtist sem blár ferhyrningur í suðausturarmi Snjókorns.
Læknar skrá meðferðarsti
g sjúklings samkvæmt
klínískum leiðbeiningum um líknarmeðferð
.
Valið er á milli meðferðarstiga:
Full meðferð (FM)
Fullri meðferð að endurlífgun með eða án annarra takmarkana (FME). Hægt er að velja eftirfarandi takmarkanir:
Ekki gjörgæsluvistun
Ekki öndunarvél
Ekki bipap/cpap
Ekki blóðskilun
Annað
Lífslokameðferð (LLM)
Viðeigandi getur verið að skrá sjúkling á lífslokameðferð án þess að hann sé deyjandi næstu daga eða klukkustundir
Ef unnið er eftir
meðferðaráætlun fyrir deyjandi
er skráð hvenær hún var tekin í notkun með því að velja dagssetningu
Meðferðaraðilar klínískra deilda vakta og bregðast við skráningum um meðferðarstig.
Nánari leiðbeiningar um framkvæmd skráningar eru á
vefsíðu Origo
og á
YouTube rás
.
Armur annarra aðvarana í Snjókorni Sögu
Armur annarra aðvarana í Snjókorni Sögu
Skráning annarra aðvarana er rafræn og birtist sem rauður ferhyrningur í norðvesturarmi Snjókorns.
Meðferðaraðilar klínískra deilda vakta, bregðast við og endurskoða þessar aðvaranir.
Dæmi um mikilvægar aðvaranir eru:
·
Sjúklingur vill ekki blóðhlutagjöf
·
Sjúklingur er heyrnarlaus
·
Sjúklingur skilur ekki íslensku
Nánari leiðbeiningar um framkvæmd skráningar eru á
vefsíðu Origo
og á
YouTube rás
.
Greiningararmur Snjókorns Sögu (lífsógnandi greiningar)
Greiningararmur Snjókorns Sögu (lífsógnandi greiningar)
Skráning lífsógnandi greininga er rafræn og birtist sem rauður ferhyrningur í norðausturarmi Snjókorns.
Lífsógnandi sjúkdómar sem geta valdið sjúklingi verulegri hættu, þ.e. sjúkdómar eða meðferð vegna þeirra, eru skráðir skv. ICD-10 kóðakerfinu.
Læknar skrá lífsógnandi greiningar í sjúkraskrá sjúklings. Ákveðnar fyrirfram skilgreindar lífsógnandi greiningar sem skráðar eru í sjúkraskrá sjúklings varpast sjálfkrafa yfir í Snjókornið. Einnig er hægt að skrá lífsógnandi greiningar handvirkt í Snjókornið.
Meðferðaraðilar klínískra deilda vakta og bregðast við skráningum á lífsógnandi greiningum.
Dæmi um lífsógnandi sjúkdóma eru
:
·
Sjúkdómar sem valda alvarlegum viðbrögðum við efnum eða lyfjum.
·
Sjúkdómar sem eru alvarlegir en mjög sjaldgæfir.
·
Sjúkdómar sem geta valdið skyndilegri versnun líkamsástands.
·
Sjúkdómar þar sem meðferð getur valdið hættu vegna aukaverkana.
Nánari leiðbeiningar um framkvæmd skráningar eru á
vefsíðu Origo
og á
YouTube rás
.
Heimildir
Heimildir
1.
Leiðbeiningar um skráningu í Sögu á sjúkrahúsum og heilbrigðisstofnunum
2.
Snjókorn - vefsíða Origo
3.
Snjókorn - myndband Heilbrigðislausna
3.
Verklagsreglur um skráningu í sjúkraskrá á sjúkrahúsum og heilbrigðisstofnunum
4.
Lög um sjúkraskrár nr. 55/2009
5.
Stefna Landspítala í skráningu hjúkrunar
Ritstjórn
Anna María Þórðardóttir
Hanna K Guðjónsdóttir
Samþykkjendur
Ábyrgðarmaður
Elísabet Benedikz
Útgefandi
Anna María Þórðardóttir
Upp »